2010-6-25青岛如何降低NPPV失败率.ppt

如何提高应用无创正压通气的成功率无创正压通气失败原因分析 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 詹庆元 病例1 男性，78岁，2年前(2006)，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白粘痰，伴发热，无喘息 我院诊断为“间质性肺疾病，NSIP可能性大” 反复发作，给予抗感染祛痰治疗好转 近2年，病情无明显进展 病 史 半月前，无明显诱因出现活动后气短，活动耐力明显下降，轻微活动即出现气短，咳嗽、咳痰加重 入院前1天，受凉后发热，体温最高39.3 ℃ 入院查体：T 37.3，P 96，R 23，BP 144/80，神清，口唇紫绀，双下肺可闻少量湿罗音 血气分析：pH:7.322,PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHg 入院后4小时 入综合科给予鼻导管吸氧及抗感染 NPPV：IPAP 10cmH20,EPAP4cmH2O,氧流量4L/MIN 1小时查血气分析：pH:7.302,PCO2:68.9mmHg,PO2:84.2mmHg 调节IPAP:14cmH20,EPAP:4cmH2O,氧流量4L/MIN 持续昏睡状态，逐渐上调IPAP至22cmH20 无创通气后24小时 血氧饱和度进行下降至67％，明显发绀，吸痰 血氧饱和度39％，心率40次/分，心外按压，气管插管，简易呼吸器辅助通气，肾上腺素、阿托品等分次静推 数分钟后血压心率回升，仍无自主呼吸 气管插管:吸出大量黄痰 为何失败？？？ 失败原因之一：病种选择不当 NPPV应用指征与范围 早期应用 AECOPD, 心源性肺水肿，免疫力低下，部分术后病人 序贯通气 AECOPD，拔管后预防呼吸衰竭 其他：辅助气管镜，DNI（DO NOT INTUBATE） 失败原因之二：病情选择不当 间质肺疾病：II型呼吸衰竭 NPPV前：pH:7.322,PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHg NPPV1小时：pH:7.302,PCO2:68.9mmHg,PO2:84.2mmHg NPPV20小时：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭 NPPV及IMV病人一般情况对比 主要结果对比（NPPV vs IMV） NPPV失败率： 52% 机械通气时间：16±19 d vs 15±21 d p=0.30 住ICU时间 ： 22±19 d vs 21±20 d p=0.21 致死性并发症：5 vs 4 p=0.41 存活率： 74% vs 54% p=0.43 NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭 NPPV及IMV病人一般情况对比 主要结果对比（NPPV vs IMV） NPPV失败率： 40/64 机械通气时间：10±8 d vs 12±3 d p=0.39 住ICU时间： 13±8 d vs 15±3 d p=0.43 并发症： 26 vs 42 p=0.012 病死率： 8% vs 17% p=0.14 NPPV治疗不同意识状况的AECOPD 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推荐级别：A级] 对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。 [推荐级别：C级] 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。 [推荐级别：C级] 对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级] 急性心力衰竭的种类(ESC 2008) 980例拔管后48hr内出现呼衰的221例患者 随机分组：标准治疗及NPPV组 结果：两组插管率无差异（48% vs 48%） Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients 97例拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素 Hypercapnia congestive heart failure ineffective cough and excessive tracheobronchial secretions more than one failure of a weaning trial more than one comorbid condition 随机分为 NPPV组（拔管后48小时内NPPV8 hr/d ） 常规治疗组 再插管率