朱峰-上消化道出血诊治基础和进展.ppt

上消化道出血的诊治基础和进展 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院消化内科 朱 峰 16／12／2009 概念 指屈氏韧带以上消化道疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 非静脉曲张出血和静脉曲张出血 消化道大出血仍是一个世界性问题。75.8% 的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10% 相关的病因－病因学的变迁和流行病学研究进展 1150例上消化道出血病因分析(中国,中原地区) 2247例上消化道出血病因分析(中国,西北地区) 近10年上消化道出血发生率变化及PU所占比例 急性上消化道出血病因（80%的病人明确病因） 上消化道出血发病率（美国） 每年为100/10万人群 每年150,000人住院治疗 死亡率为:6～7％ 消化性溃疡占50～60％ 死亡率及严重并发症发生率并未减少 非静脉曲张性上消化道出血病因比例 非静脉曲张上消化道出血病因变迁 酸相关性疾病占主要因素(70%) PU仍高达50%左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高 NSAIDs对胃肠道损伤 服用NSAIDs患者 胃粘膜损伤多于十二指肠粘膜损伤 50％常见胃粘膜糜烂 胃溃疡：10～30％ 20～30％溃疡出血 小剂量阿斯匹林：PU发生率29% NSAIDs对胃肠道损伤 美国 因NSAIDs胃病住院：20,000 / 年 因NSAIDs致死：3,000 / 年 英国 上消化道急症入院：65,000 / 年 12,000缘于NSAIDs 2230死亡 1156例PU并发出血诱因分析 魏绍华,李兆申等. 第二军医大学学报 1998 应激性溃疡（SU） 严重应激因素引起 消化道粘膜病变:包括糜烂、溃疡，导致出血、穿孔等 临床常见应激因素 脑外伤、烧伤、心脑血管意外 心肺复苏 严重创伤、大手术 感染、休克 多脏器功能不全 应激性溃疡消化道出血的发生率 SU临床特点 原发病情愈重、发病率越高 一旦发病、死亡率很高 发病时间集中在3-5-7天内 无明显前驱症状， 间断性、反复性消化道出血、严重者可发生休克 SU的内镜特点 病变部位：胃体部最多 也可见于十二指肠、食管、空肠 病变形态：糜烂：多发性出血点、 出血斑溃疡：表浅、深溃疡均可 溃疡大小：2-20mm不等 临床诊治的基础和规范 使病情稳定（维持气道通畅、呼吸和循环） 稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管） 开放静脉 恢复血容量 输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板 询问病史及体检 实验室检查： 血细胞及血小板计数 凝血机制检查（凝血酶原时间和部分凝血活酶时间） 肝酶学检查 血生化检查 X线检查（如怀疑穿孔时）： 立位胸片，胸部X线检查 心电图 出血部位的分析（上、下消化道还是小肠） 外科会诊 消化专业全上消化道内镜检查 诊断：确定出血来源，明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性 治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性 对再出血的治疗 重复诊断及治疗内镜 血管造影 外科手术 预防消化性溃疡出血的措施 持续使用抗胃酸分泌药 根除幽门螺杆菌 严格避免或谨慎使用NSAIDs 米索前列醇 外科手术 预防静脉曲张出血的措施 ? 受体拮抗剂 内镜治疗 分流术 肝移植 内镜检查 时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查 　　　　大出血者：紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 　　　　有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 　　　　判断预后：评估出血、死亡的危险性， 　　　　　　　　　识别出血部位 　　　　施行治疗 内镜止血 指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点 注射止血治疗 首选1∶10000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量4～16ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便 止血夹 活动性血管性出血尤其有效 止血夹止血 内镜诊疗后的后续