成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径介绍.doc

成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径二、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单 适用对象：第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态（ICD-10：G40.309） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天 时间 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □ 生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温） □ 基础生命支持（氧疗，开放静脉输液通路，物理降温） □ 初步确定静脉抗癫痫药物病史查看既往辅助检查：影像学等 初步诊断，发作 □ 开化验单、血糖、电解质、肝肾功能及相关检查单完成病程记录病历家属交待病情治疗目的 ○三级护理 ○吸氧 ○心电监护 ○病重 ○病危 ○卧床 ○禁食水 ○普食 ○半流质 ○低盐低脂饮食 ○糖尿病饮食 ○保留导尿 ○测血压q8h ○测血压q6h ○测血压q4h ○NS100ml+奥美拉唑40mg ivgtt qd ○NS100ml+泮托拉唑 60mg ivgtt qd ○甘露醇125ml ivgtt bid ○甘油果糖250ml ivgtt bid ○NS 500ml+维生素b6 +10%Kcl 10ml 0.3 ivgtt qd ○5%GNS 500ml++10%Kcl 10ml ivgtt qd ○NS100ml +头孢西丁3.0 ivgtt bid ○NS100ml +头孢他啶3.0 ivgtt bid ○苯巴比妥100mg im q8h 临时医嘱： □ 血常规 □ 尿常规 □ 大便常规 □ 血糖 □ 肝功能 □ 肾功能 □ 电解质 □ 心肌酶谱 □ 凝血功能 ○男性肿瘤五项 ○女性肿瘤五项 ○甲状腺3项 ○免疫八项 ○ 心电图 ○床边心电图 □ 胸片 □ 头颅CT ○ 地西泮 10-20mg iv ○ 苯巴比妥100mg im ○请ICU会诊 主要 护理 工作 □ 入院介绍及制度宣教 □ 入院护理评估（意识、生命体征、瞳孔、言语、肌力、外伤情况） □ 书写护理病历及药物剂量、疗效、皮肤情况 □ 记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作起始部位、持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、有无Todd麻痹及有无外伤、大小便失禁） □ 做好防御措施（床档保护套、准备通气措施如吸氧、压舌板、口咽通气道、面罩、吸痰、气管插管及呼吸机,抬高头位30度） □ 做好发作护理：扶持患者侧卧，头偏向一侧以防误吸，发作后吸痰，大小便失禁更换衣服床单 □ 协助做好检查前准备 疾病变异记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师 签名 时间 住院第2天 住院第3–4天 主 要 诊 疗 工 作 □ 主治医师查房，书写上级医师查房记录 □ 明确癫痫持续状态分类及病因诊断 □ 记录并分析发作特点 □ 根据患者病情、辅助检查结果等确认或修正治疗方案，进行药物调整，SE控制后予以AEDs维持用药 □ 复查相关化验结果，完善脑电图检查，及早发现和逆转药物不良反应 □ 不明原因患者必要时行腰穿检查 □ 发作不对称或病因不明者，行头颅MRI □ 及时与家属家属 ○三级护理 ○普食 ○禁食水 ○半流质 ○低盐低脂饮食 ○糖尿病饮食 ○丙戊酸钠0.2 tid ○卡马西平0.1 tid ○NS100ml+奥美拉唑40mg ivgtt qd ○NS100ml+泮托拉唑 60mg ivgtt qd ○甘露醇125ml ivgtt bid ○甘油果糖250ml ivgtt bid ○NS 500ml+维生素b6 +10%Kcl 10ml 0.3 ivgtt qd ○5%GNS 500ml++10%Kcl 10ml ivgtt qd ○NS100ml +头孢西丁3.0 ivgtt bid ○NS100ml +头孢他啶3.0 ivgtt bid 临时医嘱（必要时）： ○ 头颅腰 ○三级护理 ○普食 ○半流质 ○低盐低脂饮食 ○糖尿病饮食 ○丙戊酸钠0.2 tid ○卡马西平0.1 tid ○NS100ml+奥美拉唑40mg ivgtt qd ○NS100ml+泮托拉唑 60mg ivgtt qd ○甘露醇125ml ivgtt bid ○甘油果糖250ml ivgtt bid ○NS100ml +头孢西丁3.0 ivgtt bid ○NS100ml +头孢他啶3.0 ivgtt bid 临时医嘱（必要时）： ○血细胞分析 ○痰培养+药敏 ○血培养+药敏 ○肝功能 ○肾功能 ○电解质 主要 护理 工作 □ 运用安全流程，进行安全护理 □ 记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作持续时间、发作间隔；发作后