围术期处理3-13.pptVIP

*/75 * * 普外科术中术后出血并发症的反思哈尔滨医科大学第一临床医学院普外科? 姜洪池 代文杰 普外科手术种类繁多，小至阑尾切除术，大至胰十二指肠切除术或脏器移植，临床上各类术中、术后近期出血意外或并发症屡见不鲜。究其原因，无论手术大小、难易，均有共性可循。本文统计1990年1月至2000年6月我院普外科住院病例术中及术后近期并发出血者共48例。 一、临床资料 １．一般情况：本组术中及术后近期内发生未预见出血并发症者48例，其中男29例（33～69岁，平均52.1岁），女19例（37～71岁，平均47.4岁）。全组平均年龄50.7岁。首次手术于术中、术后近期发生再出血者41例，二次手术后发生再出血者7例。对出血者行手术治疗38例，36例止血成功，2例死亡。非手术治疗10例，9例止血成功，1例死亡。其中术中出血15例，术后出血33例。详见表1。表1 48例术中术后出血病例临床资料及原因分析: 术式出血原因出血时间操作失误解剖不清应激性溃疡凝血障碍主观忽视术式不当其它合计术中术后甲状腺大部切除术 改良乳癌根治术 阑尾切除术 胃肠吻合术 腹外伤探查术 胆囊切除术 肝切除术 脾切除术 疝修补术 直肠癌根治术 大隐静脉剥除术 结肠切除术 Hassab手术 脾移植 胰腺移植 ? ２．临床表现：术中出血病例15例，均于手术即时发现术野大量出血或异常渗血，其中复发性巨大结节性甲状腺肿1例残端大量渗血超过600 ml，直肠癌切除术1例骶前静脉丛破裂出血逾600 ml，门静脉高压症脾切除时因脾蒂阻断钳松脱和集束结孔线滑脱而致瞬间失血超过1200 ml，患者血压明显下降，心律骤快。其余12例术中失血者至有效止血时失血量均未超过400 ml，无急性大失血表现。33例术后出血病例中，经引流管或鼻胃管发现异常血性引流物者27例，表现为24～48h后引流管或鼻胃管内持续或复发出现新鲜血性引流物，患者无或有不同程度血压下降、心悸、出冷汗等表现。2例阑尾切除术后2～6h发现切口周围局部膨隆，张力高而触之硬，疑为腹壁血肿。2例（肝功除术、胆囊切除术各1例）术后引流管无异常，但患者血压持续下降，表现为急性失血性休克，经再次手术证实引流管被坏死物阻塞（肝切除术）或被大网膜分隔包裹（胆囊切除术）引流不畅所致。右半结肠切除术2例术后4～7天出现持续性血便（溃疡性结肠炎），经非手术治疗止血。劈裂脾移植1例于术后12天突发腹腔出血死亡。 ３．手术探查：再次手术止血38例。术中探查证实出血原因为技术性操作失误13例（13/48，27.1%），思想松懈、手术不仔细、不认真等主观因素所致出血7例（7/48，14.6%），解剖层次不清晰4例（4/48，8.3%），意外损伤邻近血管3例（3/48，6.3%），凝血功能障碍5例（5/48，10.4%），弥漫性胃应激性溃疡1例（1/48，2.1%），术式选择不当2例（2/48，4.2%），其它原因3例（3/48，6.3%）。除术后1例死于弥漫性胃应激性溃疡大出血、1例死于骨髓纤维化凝血障碍所致腹腔广泛渗血外，余皆痊愈。技术性失误为主要原因，概表现为线结不牢、缝线撕脱、线距过宽、漏针或漏缝等。 ４．非手术疗法：嘱患者平卧，给以吸氧、镇静剂、紧急建立静脉通道，给以输液，密切监护血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、尿量等生命体征，必要时给以输血。非手术治疗9例患者均平安度过危险期，6人次输血400～600 ml，5人次输同型新鲜血浆200～400 ml，同时给以全面止血措施，包括注射纤维蛋白原、止血芳酸、止血敏、钙剂、立止血等，可口服者 依病情给以8mg%正肾冰盐水、凝血酶、云南白药等。 二、讨论 术中出血多因思想麻痹、技术性操作失误或操作不规范所致，表1病例术中出血量均超过100～200ml。甲状腺大部切除术1例因操作粗暴，强力牵拉钳夹上极血管的止血钳，造成甲状腺上极血管撕裂而大出血。术后反思认为因切口显露不佳拉钩用力侧拉，而止血钳支点过于靠近钳夹处，虽未用力撑压止血钳，但因杠杆作用仍造成结扎处组织被强力撕裂。阑尾切除术2例术后切口周围出现皮下血肿，概因开腹时钳夹止血而术毕撤钳时未仔细逐一电凝或结扎出血点，造成看似已止血的部位再出血，由此可见出血与否不在于手术大小，越轻松简单的手术越应提高警惕。手术操作不规范、不标准是潜在的根源。皮下组织内有丰富的小血管吻合，电凝止血效果确切，按层解剖可显著减少出血量。我们倡导使用尖头的Addison镊做触点式电凝止血。其狭尖的末端可显著减轻电凝点周围的热传导损伤。此种电凝闭合作用可有效闭合直径小于4 mm的小血管，在甲状腺、乳腺手术中已广泛应用，并推广至其他手术操作中。处理菲薄的筋膜、厚韧的肝镰状韧带、肥厚的大网膜等均得心应手，操作十分方便，亦非常美观。消化道粘膜电