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二、常用阿片生物碱类镇痛药 二、常用阿片生物碱类镇痛药 可待因 镇痛=1/10吗啡 镇咳=1/4吗啡 无痰干咳 第五节 非阿片类中枢镇痛药 罗通定 机制：与阿片受体无关，无明显成瘾性 镇静、安定、镇痛、中枢性肌肉松弛 痛经、分娩止痛 恶性肿瘤所致疼痛的阶梯治疗 为减轻晚期恶性肿瘤病人因剧痛而带来的 痛苦，目前国内外推崇晚期肿瘤疼痛的三 阶梯治疗方法。其治疗原则是根据患者疼 痛原因、程度、发生频率和持续时间，选 择单一药物、或多药物或药物加其他方法 进行治疗。 第一阶梯治疗 适用于轻度疼痛病人。 阿司匹林、醋氨酚、布洛芬和萘普生等非 甾体类解热镇痛抗炎药最常选用； 采用规律性定时给药而不是按需（痛时） 给药，直至用到最大剂量仍无效方可转入 第二阶梯治疗。 第二阶梯治疗 适用于中度疼痛病人。多选用醋氨酚或阿司匹林加弱阿片类镇痛药治疗；根据情况可给予辅助治疗药，如三环类抗抑郁药阿米替林（amitriptyline）、米帕明（imipramine）、多塞平（doxepine），甾体激素强的松，抗惊厥药卡马西平等。严重骨肿瘤疼痛者尚可采用放射治疗。 第三阶梯治疗 适用于重度疼痛病人。多选用吗啡、哌替啶、芬太尼和美沙酮等强阿片类镇痛药治疗，并辅以非甾体类抗炎药、三环类抗抑郁药以及抗惊厥药等以减少阿片类药物用量和阻遏其用量的不断增加。必要时配合放疗、化疗或手术治疗。 心血管系统 扩张阻力血管及容量血管 常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。 大剂量可致心率减慢、体位性低血压。 机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，使中枢交感张力降低。 抑制呼吸，CO2潴留，可产生继发性脑血管扩张，引起颅内压增高。 临床应用 1. 镇痛：对各种疼痛均有效 用于其它镇痛药无效的疼痛，如严重创伤、烧伤等； 血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛 镇痛作用 镇静作用 扩张血管作用 内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品） 用于晚期癌痛（按照三级止痛的原则） 2 .心源性哮喘 左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难，可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时，静注吗啡。 机制： ?扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷； ?镇静作用，消除恐惧不安的情绪，减少耗氧量； ?降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促浅表的呼吸困难。 * 伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，支气管哮喘者禁用。 3 .止泻： 吗啡使推进性肠蠕动减弱，一般以含少量吗啡的阿片酊配成复方制剂用于严重单纯性腹泻。 * 常用阿片酊、复方樟脑酊； * 对细菌性痢疾，应合用抗生素。 4. 止咳 吗啡止咳作用强大，但因成瘾性强，一般不用。必要时，以可待因代替用于干咳无痰的病人。 不 良 反 应 1.一般不良反应：是其主要作用的延伸 恶心，呕吐，眩晕； 嗜睡，偶见烦躁不安； 便秘； 排尿困难，尿潴留； 胆绞痛； 呼吸抑制，颅内压升高； 体位性低血压。 2.耐受性、成瘾性 连续应用吗啡可出现明显的耐受性（3-5天）最终成瘾，一旦停药则出现戒断症状。 戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。 甚至造成社会危害。 停药6-10h出现戒断症状，36-48h最严重，5天大部分症状消失。 2.耐受性、成瘾性 耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减少有关（负反馈机制）。 戒断症状可能也与蓝斑核NA能神经元活动增强有关。——可乐定拮抗 脱瘾治疗： 脱毒（替代递减疗法）——美沙酮 康复 回归社会 3.急性中毒： 用量过大引起。 中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；血压下降，紫绀、尿少、体温下降 呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。 抢救措施： 纳洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用，如纳络酮无效则morphine中毒诊断可疑。 对症治疗：给氧、人工呼吸、补液 禁忌症 新生儿、婴儿； 禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。 禁用于支气管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩 颅脑外伤、颅内压增高者禁用。(脑血管扩张) 肝功能不全者慎用。 诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛。胆绞痛者不能单独使用。 为morphine第3位酚羟基的甲基取代物。口服吸收，与血浆蛋白结合，因脂溶性高易进入中枢。 其镇痛作用约为morphine的1/10?1/12，但镇咳作用为morphine的1/4 可待因 Codeine 药理作用与morphine相似，但作用较弱，对呼吸中枢抑制也较轻，无明显的镇静作用。