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彩票公益金项目辅助器具申请审批表 姓 名 性 别 男□ 女□ 民 族 身份证号 联系电话 家庭住址 邮政编码 监护人姓名 工作单位 经 济 状 况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □农村领取社会救济金 □家庭经济困难 户口 类别 □农业户口 □非农业户口 享受医疗 保险情况 □享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他医疗保险 □无医疗保险 残疾类别 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 辅助器具 需求情况 序 号 产 品 名 称 1 2 3 个人或监护人申请 乡镇（街道）残联意见 县（区）残联审批意见 市残联 审批意见 填表单位（公章）： 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明： 此表由辅助器具适配服务定点机构负责填写，经乡镇（街道）残联、县（市、区）残联审核，由项目地区残联存档备查，用√在□或○符合项中标出。 重度残疾人辅助器具申请审批表 姓 名 性 别 男□ 女□ 民 族 身份证号 联系电话 家庭住址 邮政编码 监护人姓名 工作单位 经 济 状 况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □农村领取社会救济金 □家庭经济困难 户口 类别 □农业户口 □非农业户口 享受医疗 保险情况 □享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他医疗保险 □无医疗保险 残疾类别 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 □截肢 ○儿麻 □多重残疾 辅助器具 需求情况 序 号 产 品 名 称 1 2 3 个人或监护人申请 乡镇（街道）残联意见 县（区）残联审批意见 市残联 审批意见 填表单位（公章）： 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明： 此表由辅助器具适配服务定点机构负责填写，经乡镇（街道）残联、县（市、区）残联审核，由项目地区残联存档备查，用√在□或○符合项中标出。 重度残疾人辅助器具评估适配表 基 本 情 况 姓 名 性 别 男□ 女□ 民 族 汉 身份证号 联系电话 家庭住址 邮政编码 残 疾 类 别 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 □截肢 ○儿麻 □多重残疾 经 济状 况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □ 2.农村领取社会救济金 □ 3.家庭经济困难 □ 评 估 情 况 适 配 辅 助器 具记 录 次数 产 品 名 称 数量 签 字 适配时间 备 注 1 2 3 回 访维 修情 况 次数 时 间 回 访 人 情 况 说 明 1 2 3