胸痛的鉴别诊断李研究.ppt

问题 你碰到胸痛的病人该怎么做？ 主动脉夹层诊断 结合患者症状体征，各种检查方法对确立主动脉夹层很大帮助，超声心动图、CT扫描、磁共振均可用以诊断，对考虑手术者主动脉造影仍甚必要。 三·肺栓塞 肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。栓子常来源于体循环静脉系统或心脏产生的血栓。老年人长期卧床，手术后卧床，产后和创伤之后易形成静脉血栓和栓子脱落导致肺梗死。本病属重危症，常可发生猝死，本病并非少见，临床易误、漏诊，常从尸检中证实。 肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状;重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群： 1.急性肺心病 突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血 压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上患者。 2.肺梗死 突然呼吸困难，胸痛、咯血（三联征） 及胸膜摩擦音或胸腔积液。 3.“不能解释的呼吸困难” 栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状。 4.慢性反复性肺血栓栓塞 起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起;后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。 肺栓塞·检查 1.血气分析：急性肺动脉血栓栓塞（PE）首发表现为低氧血症。 2.血浆D-二聚体测定 3.心电图 ：最常见的改变是V1～V3导联的T波倒置和ST段压低。 4.胸部X线检查:肺栓塞诊断前瞻性研究发现12%的肺栓塞可表现为胸片正常，因此胸片正常并不能除外肺栓塞的诊断。 5.胸部螺旋CT检查:普通CT扫描采样时间长，影像易受呼吸影响，对肺栓塞诊断帮助不大。螺旋CT可使病人在一次屏气的短时间内完成CT扫描，可清晰地显示主肺动脉和叶肺动脉中的栓子，对一部分段或亚段肺动脉也可较好地显示。6.磁共振(MRI) :MRI对肺栓塞的诊断有多方面的价值，可鉴别肺动脉内缓慢的血流和不流动的栓子;可区别出血性和感染性肺浸润，前者常与肺栓塞有关。7.放射性核素显像灌注扫描 8.肺动脉造影:肺动脉造影常被认为是诊断肺栓塞的“最佳标准”，但那些仅在主要肺动脉内注入造影剂，而且只进行前后位摄片的肺动脉造影，并不足以排除大多数血栓。对较小或较远端的栓子，有时动脉造影也难以发现。 9.超声检查:如以右室扩大、中度至重度三尖瓣反流、右室压力增高和室间隔反常运动等4项反映右室负荷过重的超声指标中任何两项阳性作为诊断肺栓塞的标准，二维超声检查对肺栓塞诊断的敏感性为54%，特异性为98%。提示对临床怀疑为肺栓塞的患者，如超声检查发现右室负荷过重，则诊断肺栓塞的几率高，但如未发现右室负荷过重，则不宜以此排除肺栓塞的可能性。 肺栓塞的诊断 临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。 急性大面积肺栓塞：表现为突然发作的重度呼吸困难，心肌梗死样胸骨后疼痛，晕厥，紫绀，右心衰竭，休克，大汗淋漓，四肢厥冷及抽搐，甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。 中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血，当病人原有的心，肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。 肺的微栓塞：可以产生成人呼吸窘迫综合征。 肺梗死：常有发热，轻度黄疸。 四·张力性气胸? 张力性气胸则指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出”，可严重危及心肺功能。 体征可以出现叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱。 纵隔移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减低或消失。 胸部X线显示肺外周部分空气、无肺纹理可以确诊。 总结 胸痛是常见症状，心血管疾病占主要比例 危及生命的胸痛的诊断特点：急性冠状动脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸? 诊断重点：临床症状特点+体征+辅助检查 谢谢大家！ * * 胸痛的鉴别诊断 老年病科 李深明 胸痛是临床上常见的症状，原因颇多，且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。 胸痛的常见病因 1． 炎症 ：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛（Epidemic Myalgia）、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、胃炎、食管炎等。 2． 内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。 3． 肿瘤：原发性肺癌