心衰的中医诊疗方案.docVIP

心衰急诊的中医诊疗方案 心衰是指心体受损，脏真受伤，心脉“气力衰竭”所致的危重病症。心衰指因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。 本病相当于西医学所说的心力衰竭。 【病因病机】 心衰是因心痹、肺心病、心瘅、胸痹（心痛）、高原胸痹或风眩等病，病程日久，或过度劳累，损伤心气，阳气虚衰，搏血或运血无力，气虚血瘀，心脉不畅等引起。或突发心动悸，本已虚弱之心气无力以应，而诱发或加剧心衰。心阳不足，经气不利，血行不畅，水气内停，泛滥肌肤，凌心射肺，则发为心悸、喘促、水肿等症，而为心衰。 [中医诊断方法] 1、问诊 以心悸，喘促，水肿为主证。轻者，劳累后心悸，气短；重者，动则喘促，心悸澹澹而动，水肿尿少，甚则静息亦喘，倚息不得卧，心中澹澹大动，尿少水肿加重。多伴咯血，脘腹胀痛，恶心纳呆等。既往多有卒心痛、痰饮、水肿、肺胀、风旋病史。 2、闻诊 气息短促，语音前轻后重，甚至喉中痰鸣，心脏听诊多可闻及病理性杂音及心律失常，两肺可闻及湿罗音。 3.望诊 精神萎靡，或烦躁不安，甚则昏厥谵妄，汗出或大汗淋漓，口唇、爪甲青紫，咯痰呈粉红，泡沫状，舌淡或紫黯，舌系带络脉粗紫，苔薄白或白腻、黄腻。水肿轻者，足附浮肿；重者，四肢、躯干水肿；甚者，胸水腹水。胸部X线示：心脏扩大，肺间质水肿、胸水等。颈动脉搏动图示：射血期前时间（PEP）增大 ，左室射血时间（LVET）缩短。中心静脉压或肺楔压升高，心指数降低。 4.切诊 切虚里多动而应手，鼓动疾数，胁下痞块，肢末欠温或四肢湿冷，脉见数、促、结、代、雀啄、、釜沸、屋漏等。 【诊断要点】 1、病程迁延缓慢，具有心痹、肺心病、心瘅、胸痹（心痛）等器质性心脏病的基础，常于劳作、或夜间平卧时、或有其他疾病时诱发或加重。 2、平时有心悸，气促，胸闷等症，发作时诸症加重，端坐不能平卧，下肢水肿，甚或有腹水，少尿，腹胀纳差，咳吐痰涎或咯血。 3、口唇紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝肿大压痛，心界扩大，脉搏增快，肺底或全肺有湿啰音等。 4、X线、超声心动图等检查示心室、心房扩大。 5、具有原心脏病的症状和体征。 【类病鉴别】 1、支饮：亦有心悸、气促等症状，但具有心包积液症状和体征，如奇脉、脉压小、心音遥远等，X线及B型超声波检查可明确诊断。 2、心痹：心衰常为心痹等病的发展，当出现气喘不能平卧，下肢水肿，心界明显扩大等，应有心衰的诊断。 3、哮病：无心脏病史，以发作性喉间哮鸣有声为特征。哮病日久可形成肺心病而出现心衰。 4、肺胀：有久咳、哮病等病史，有桶状胸、肺部叩诊呈过清音等体征，X线胸透示透亮度增加。 5、肾水等：小便常规见蛋白、管型等。 [论治]（一）治疗原则 心衰的发生机理在于心体受损，真气衰竭，心脏瘀阻，水饮内停。故其治疗原则当以“损其心者，调其营卫”，祛邪扶正，标本同治为主，以强心利水，活血化瘀为根本大法。 （二）急救处理] 1、半卧位 两腿自然下垂，及时吸出咽喉部、呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。 2、吸氧 鼻导管或面罩吸氧。水凌心肺，咯粉红色泡沫样痰时，氧气可通过75%酒精湿化后吸入。 3、中成药 （1）增强心气：①万年青注射液：6-10ml，加入5%葡萄糖250 ml，每日1次，静脉滴注。 ②蟾力酥注射液：2-4 ml，每日2次，肌内注射。 ③福寿草：2 ml，每日2次，口服；0.25-0.5mg，加入25%葡萄糖20 ml，每日1-2次，静脉推注。 ④葶苈子粉：1-2g，每日3次，口服。 ⑤罗布麻叶根：用8%罗布麻煎剂，每次100 ml，每日2次，口服。若心率减至80-90次/分，改为每次50ml，每日1次，口服。 ⑥北五加皮粗甙：每次20mg，每日3次，口服，2日后改为每日20-40mg维持。 此外，参附注射液、生脉注射液、铃兰、夹竹桃等亦可选用。 （2）清热解毒：①双黄连粉针剂：60 mg/kg，加入 5%葡萄糖注射液500ml，每日1-2次，静脉滴注。 ②血塞通注射液：10-20 ml，加入5%葡萄糖注射液250 ml，每日1-2次，静脉滴注。 ③脉络宁注射液：10-20 ml，加入5%葡萄糖注射液250 ml，每日1次，静脉滴注。 （3）平肝熄风：①汉防已甲素注射液：4 ml，每日2次，肌内注射。 ②天麻注射液：4 ml，每日2次，肌内注射。 ③羚羊角粉：0.6g，每日3次，吞服。 4、针灸 （1）针刺：取内关、间使、心俞、神门、足三里。气促配膻中、肺俞；腹胀配中脘、支沟；尿少配肾俞、三阴交。虚补实泻手法，一般不留针。 （2）灸法：水肿不消者，灸水分、气海。 （三）辨证论治 1、心阳气虚证 证候：心悸，气短，胸闷，神疲乏力，头晕，舌淡，苔薄白，脉沉细无力