抚顺矿务局总医院电子病历管理规定.docVIP

抚顺矿务局总医院 电子住院病历管理暂行规定 为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《电子病历系统功能规范（试行）》《电子病历基本规范（试行）》《病历书写基本规范》、《临床护理文书规范（专科篇）》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下： 第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。 第二条：电子住院病历建立 1．电子住院病历全院推行后，非经授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。 2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室。 3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。 4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。 第三条：电子住院病历完成时限 1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。 2．《病历书写基本规范》。 ．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。第四条：电子住院病历格式要求 1．电子住院病历中各类医疗文书由按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 3．病历页眉及页脚格式、字体由统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。 4．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。电子病历纸质版本统一规格、字体、格式等第条：电子住院病历签名与修改 1．实习、进修医务人员、试用期医务人员（未取得我院处方权）书写的电子住院病历，必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效，病历完成时间为有处方权医师完成签名时间。 2．电子住院病历完成后仅对其保存，未行电子签名确认，视为电子住院病历处于未完成状态，各级医师均可对其进行修改。 3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误，经授权的主任可以对电子住院病历进行解除签名，解除签名的电子住院病历将回到保存状态，各级医师均可对其进行修改。 4．各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历。 第七条：电子住院病历打印 1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名，只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印，打印病历为最终有效病历。 2．不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书，包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书。 3．电子住院病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手书修改，以保证电子文本与打印文本的一致。 4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前结、术前病程记录，术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。 第八条：电子住院病历权限与维护 1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。 2．电子住院病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师）、住院医师级（包括有处方权的进修医师）、主治医师、主任，权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。 3．科负责将新来院实习医师名单（含研究生及进修医师）、实习起止时间、实习科室等内容报送给，由进行权限维护。 4．新获得本院处方权医师（包括进修医师