科诊疗规范培训记录.docVIP

时间：2011-1-10 主持人：吴鸣 地点：外科医师办公室 参加人员： 主任/副主任医师：吴鸣 龚建鸣 主治医师：戚金辉 沈建良 孔祥东 肖怀文 袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 潘良明甲状腺疾病结节性甲状腺肿　 病史采集１．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。２．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。３．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。体格检查１．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。２．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。辅助检查１．血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。２．Ｂ超或ＥＣＴ检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。诊断１．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。4．甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。鉴别诊断结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。治疗原则1．非手术治疗：对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。2．手术疗法：（1）手术适应证：1）对邻近器官有压迫症状者；2）胸骨后甲状腺肿；3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；4）并发甲状腺机能亢进者；5）疑有恶变者。（２）术式选择：一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。 甲状腺机能亢进症　 病史采集１．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。２．甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。３．是否伴眼征。体格检查１．一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。２．甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。３．是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。辅助检查1．测基础代谢率。2．甲状腺摄131I率，甲状腺素抑制试验。3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4．必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。5．对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT检查以明确结节的数目、大小、功能等。诊断1．分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。2．诊断条件：（1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。（2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。（3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。（4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，＋20%～30%为轻度甲亢；＋30%～60%为中度甲亢；＋60％以上为重度甲亢。（5）甲状腺摄Ｉ率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。（6）血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。鉴别诊断1．与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。2．以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。3．以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。4．单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。5．甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。治疗原则1．非手术疗法：（1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘疗法。2．手术治疗：甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。（1）手术适应证：1）继发性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原发甲亢；3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；4）抗甲状腺药物或Ｉ131治疗后复发者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6）有恶变可能者。（2）手术禁忌证：1）青少年甲亢；2）症状较轻者；3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；4）合并恶性突眼；5）术后复发者。3．术前准备：（1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得安，