腹痛的生理学基础.docVIP

腹痛的生理学基础急腹症或急性腹痛症是指以腹痛为主要症状的一些疾病，常以发病急、变化快、病情重为其特点。一般可分为内、妇、儿和外科急腹症。在外科急腹症中，一些属于内科治疗的范围，不需要急症手术，另一些病人，需行外科急症处理。临床上经常遇到开始腹痛症状轻而突然转为剧烈仍属于急腹症。 急腹症的诊断和处理既是临床外科的重要课题，也是临床外科的基本问题。 一、腹痛的生理学基础要点： 腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的内脏痛。 刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。如胃是胸7～9节段，而胆囊主要是来自胸8～9节段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。腹内脏器的神经供应和相应的疼痛部位 胆囊与心脏的神经支配关系 心脏的脊髓节段分布为C3～5T1～8 胆囊的脊髓节段分布为T8～9或T5～7 而心脏与胆囊在T5～8相重叠 也有报告胆囊受T4～5～9在T4～5与心脏有重叠 二、急腹症的诊断 急腹症具有发病急、病情复杂多变、病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、准确、安全的原则，不要过份依赖复杂的检查。应按如下要求进行： 详细询问病史，准确的身体检查，必要的辅助检查，合理地综合分析判断。 （一）病史：是诊断急腹症的重要依据之一。急腹症病人的现病史多较短，而且主要症状是腹痛，应抓住并围绕这个重点进行有针对性的询问。其次是伴有症状。 1、腹痛 （1）起病情况：有无先驱症状，因为内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现发热等。 腹痛从开始至达到最高峰的时间长短，比单纯描述为“突然”的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，虽然这段时间有时是很短暂的。 可能的诱发因素：多脂餐、饮餐、饮酒、进餐后激烈活动等。 （2）腹痛部位：一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断（图2）。并应注意仔细询问有无转移性疼痛，放射性疼痛。 （3）腹痛的性质：腹痛的性质往往提示不同的病变，通常可反映病情的性质和程度，常提示有不同的病变。腹痛发作的特点一般可分为持续性、阵发性和持续性疼痛伴有阵发性加重三种。持续性疼痛多反映腹内炎症和出血，因为炎性物质及腹腔内的血液刺激腹膜所致。阵发性腹痛多为空脏器官梗阻或痉挛所致。持续性痛伴阵发性加重表示突症与梗阻并存。 （4）腹痛的程度：不同的病因引起的疼痛程度也有所不同，当然要注意病人对疼痛的敏感程度。腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛，也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛，随着病变的发展而腹痛逐渐变得剧烈。 急腹症中，频死样的疼痛常见的有： 急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛。 （5）腹痛时病人喜取的体位。如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采取侧卧屈曲位，厌动；胆道蛔虫，胆绞痛病人常常辗转移反侧抱腹等。 2、胃肠道症状 （1）恶心、呕吐：早期为反射性，是内脏神经受到刺激所致，一般较轻。如阑尾炎早期、胃十二指肠溃疡穿孔等。由于胃肠道通过障碍导致呕吐，称为逆流性呕吐，一般表现较晚、较重，如晚期肠梗阻。也有因毒素吸收，刺激中枢所致，晚期出现呕吐。 呕吐物的性质对诊断有重要的参考价值。 （2）大便情况：要注意询问有无肛门排气及有无大便，性状及颜色。如腹痛发作后，停止排气、排便多为机械性肠梗阻。反之，若出现腹泻或便后伴里急后重，可能是肠炎或痢疾。柏油便常为上消化道出血，小儿果酱样便应考虑套叠。 （3）其它伴有症状： 绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，多考虑泌尿系感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常，应考虑胸膜、肺部炎症或心绞痛等。女性病人应询问月经和生育史。腹痛的发生与其伴随症状在时间次序上的关系颇为重要，如在腹痛初期伴有恶心、呕吐等胃肠功能紊乱症状，多提示为