脑死亡-珠江医院.PPT

南方医科大学珠江医院 脑 死 亡南方医科大学神经医学研究所南方医科大学珠江医院田时雨 吴多斌 前 言 中国卫生部今年将完成《脑死亡判定管理办法》、《脑死亡判定标准》、《脑死亡判定技术规范》等脑死亡相关立法文件的制定，同时草拟《人体器官移植管理条例》。 卫生部副部长黄洁夫表示，脑死亡概念代表着生物医学领域中先进文化的方向，中国必须加快脑死亡立法工作。确认脑死亡观念和实施脑死亡法，可以适时地终止无效的医疗救治，减少无意义的卫生资源消耗。目前，联合国189个成员国中已有80个承认脑死亡的标准。 ［脑死亡的概念］ “死亡”的传统概念是用三征候（心跳停止、呼吸停止、瞳孔散大和光反射消失）来宣布死亡，但随着医学的发展，用人工维持呼吸和循环可使一些病例得到挽救或延缓了死亡，从而提出了“脑死亡”（昏迷过度或不可逆昏迷）代替心脏死亡的标准。脑死亡系指脑的血液循环、脑脊液循环均中止，全脑功能呈不可逆性丧失，脑功能永不恢复。一切抢救归于无效，难以起死回生。 ［脑死亡的原因］ （一）原发性颅内病变；严重颅脑损伤、脑出血性卒中、大面积脑梗塞、蛛网膜下腔出血，颅内肿瘤、脑炎等。 （二）继发性脑损害：心搏骤停、心脏直视手术脑栓塞、心肺复苏后、溺水、塌方等。 ［脑死亡的病理］ 脑死亡的病理变化具有特殊性。人体标本肉眼可见脑肿胀，皮质呈暗黑色，充血明显，有时整个脑极其柔软，似“豆腐脑”状，很难从颅腔中取出。小脑扁桃体常常疝入枕大孔内，甚至疝入椎管腔中，这种特殊的脑称为“呼吸脑（respirator brain）”，和死后长期保存或自体溶解的脑很难鉴别。光镜下可见脑组织大片坏死，神经元大多呈核固缩，脑组织血管内、外血红细胞自溶呈空泡状。脑干自溶的程度远比大脑、小脑严重。 ［脑死亡的临床表现］ 脑死亡系指枕骨大孔以上（包括第一颈髓）颅腔内全部脑神经元的不可逆性死亡。 其相应临床表现包括下列指标： （一）过度昏迷：意识丧失，对周围环境毫无反应，对强痛刺激无反应，咳嗽吞咽反射消失，各种深、浅反射消失。但由于脊髓功能还存在，偶可见肢体的防御性动作，如针刺足背时引起下肢屈曲，或可出现某一腱反射、腹壁反射、Babinski氏征等，故需仔细加以鉴别。 （二）自主呼吸完全停止：自主呼吸不可逆性丧失，是与深昏迷、脑干反射消失并列的判断脑死亡的三大指征之一。无任何自主呼吸运动，必须依赖人工辅助呼吸机维持呼吸。在抢救中进行人工过度换气辅助呼吸时每易导致动脉血CO2分压（PaCO2）下降（正常为40mmHg或5.3kPa）而抑制自动呼吸，引起误差误诊。为了慎重鉴别，必须进行一次“无呼吸检查”或“呼吸暂停试验”。 方法如下： （1）保持气道通畅，先经人工呼吸机供应纯氧吸入10分钟，继以95% O2+5% CO2混合气体吸入，保证PaCO2 40mmHg。 （2）脱开人工呼吸机，将吸氧导管插入气管内至气管隆突水平供应100% O2 6L/min，观察5-10分钟。如仍无自主呼吸出现，PaCO2≧60 mmHg，PaO250mmHg(正常为100mmHg或13.3kPa)，即可证明病人呼吸中枢业已衰竭，符合脑死亡标准。  （3）再拉上人工呼吸机。“呼吸暂停试验”是一种较为安全的试验，但需注意了解人工呼吸机的型号、性能、调节氧浓度的能力等予以遴选，并严格执行具体操作规程。测试过程中，心率、血压、肺血管阻力均无变化，但会引起PaCO2变化相关的肺动脉压力增高。如病人出现血压下降、青紫，即应停止本试验。对于PaCO2值水平的标准，各国略有差别，如英国为50 mmHg，加拿大为50-55mmHg，美国为60 mmHg，日本为60 mmHg。 （三）脑干反射全部消失：用下列反射判断皮质-皮质下与脑干受损部位 （1）瞳孔 观察昏迷病人的瞳孔（大于4mm、瞳孔固定）改变，对于确定神经系统损害的部位及程度有帮助。双侧瞳孔缩小见于桥脑出血及吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂（如有机磷）、水合氯醛中毒。双侧瞳孔散大见于病情垂危及颠茄类、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、一氧化碳、二氧化碳、肉毒等中毒，以及严重尿毒症、子痫、癫痫发作时。一侧瞳孔散大见于小脑幕切迹疝、强直性瞳孔及动眼神经麻痹。一侧瞳孔缩小见于脑疝早期及眼交感神经麻痹。 （2）眼脑反射 将头被动地作水平性转动，正常时眼球偏向头转动方向的对侧，称为阳性；头后伸时，两眼球向下俯视；头前屈时，两眼球向上仰视，其反射中枢为丘脑底部。如脑干功能严重抑制，则两眼球固定居中，称为阴性。如昏迷伴有脑干损害时可出现眼球运动的异常反应。如表1。 （3）眼前庭反射 用微量（0.2-0.