高危新生儿医院感染病例监测表.docVIP

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2017-06-24 发布于北京
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高危新生儿医院感染病例监测表.doc

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菏泽市牡丹区中心医院高危新生儿医院感染病例监测表基本情况感染新生儿编号_____________ 入院日期____年____月____日住院号_____________ 出院日期____年____月____日姓名_____________ 住院天数____日性别男女诊断1、_____________ 年龄_________天 2、____________ 出生体重□≤1000g □1001~1500g □1501~2500g □＞2500g 预后治愈好转无变化恶化死亡医院感染情况医院感染日期：感染部位：相关侵入性操作（1）____年____月____日（1）___________ （1）□ 脐/中心静脉插管 □使用呼吸机（2）____年____月____日（2）___________ （2）□ 脐/中心静脉插管 □使用呼吸机（3）____年____月____日（3）___________ （3）□ 脐/中心静脉插管 □使用呼吸机三、病原学检查（1）标本________送检日期____年____月____日病原体________________ 敏感药物：________________________________________________________________ 耐药药物：________________________________________________________________ （2）标本________送检日期____年____月____日病原体________________ 敏感药物：________________________________________________________________ 耐药药物：________________________________________________________________ （3）标本________送检日期____年____月____日病原体________________ 敏感药物：________________________________________________________________ 耐药药物：________________________________________________________________ 调查者___________登记日期____年____月____日菏泽市牡丹区中心医院 ICU医院感染病例监测表病人编号：一般情况姓名__________ 性别：男女住院号__________ 年龄：______岁______月______天入院日期_____年_____月_____日转入ICU日期/时间_____________ 转出ICU日期/时间____________ 转出至_________病房或出院临床诊断________________；________________；________________；转归治愈 / 好转 / 未愈 / 死亡 / 其他医院感染情况医院感染日期：感染部位：相关侵入性操作（1）____年____月____日（1）___________ （1）使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管（2）____年____月____日（2）___________ （2）使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管（3）____年____月____日（3）___________ （3）使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管三、病原学检查（1）标本名称________送检日期____年____月____日病原