基本医疗保险异地就医申请与费用报销业务指南.doc

?基本医疗保险异地就医申请及费用报销业务指南 一、申请程序 （一）异地安置或长期驻外工作的省直参保人员，由本人填写《省直机关事业单位异地就医》（一式三 份），交参保单位医保经办人员加盖公章后报省医保中心审批备案。办理时间为每月1-10 日。 （二）探亲、出差期间在异地发生急诊住院的参保人员，由单位医保经办人员在疾病发生3 日内持单位 开具证明到省医保中心备案。 （三）因病情需要转省外治疗的参保人员，由提出转诊转院申请的三级定点医疗机构组织另两家三级定 点医疗机构的主任医师会诊后，填写《云南省基本医疗保险转诊转院审批表》（一式三份），报省医保 中心审批备案。 二、异地就医费用报销程序 （一）申报时间：每月1-10 日 （二）门诊报销所需材料 1、门诊发票原件 2、门诊处方 3、《省直机关事业单位异地就医门诊费用报销登记表》(加盖单位公章) 4、《省直机关事业单位异地 就医申请表》 （三）住院报销所需材料 1、住院发票原件 2、住院费用明细清单 3、出院证或病情诊断书 4、《省直机关事业单位异地就医住院费用报销登记表》(加盖单位公章) 5、《省直机关事业单位异地就医申请表》或《云南省基本医疗保险转诊转院审批表》（参保人员所持 原件）、备案证明（原件）。 为加强城镇职工基本医疗保险基金的支付管理，确保基金合理开支，收支平衡，根据《昆明 市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本规定。 第二条 城镇职工基本医疗保险基金支付范围遵循保障基本医疗的原则。 第三条 下列医疗费基本医疗保险基金不予支付： 一、基本医疗保险诊疗项目范围中规定不予支付的医疗费； 二、超出基本医疗保险药品目录、服务设施范围的医药费； 三、按规定不得用个人帐户支付的由个人先自付一定比例的医药费； 四、因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体性食物中毒、医疗事故所造成的医 药费； 五、医疗保险IC 卡挂失前及挂失手续办妥后24 小时内所发生的医药费。 六、出国以及到港、澳、台地区（含因公和非因公人员）期间所发生的医药费用由派出单位按有关 规定自行开支； 七、住院患者不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治 不符合住院条件所发生的医药费； 八、治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费，门诊处方与诊断或所配药品不相符的 药品费； 九、不按规定办理审批手续所发生的医药费以及超过规定的审批结算时限才报批的医药费； 十、未经昆明市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医药费； 十一、实行政府指导价的医疗服务，超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定 价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费； 十二、其它不属于基本医疗保险支付范围的医药费。 第四条 几种特殊情况的支付： 一、特殊检查、特殊治疗、特殊慢性病的支付按《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的规定 执行； 二、参保人因抢救，使用基本医疗保险药品目录以外的药品费，先由个人自付40%，剩余部分再按 基本医疗保险的规定支付； 三、参保人置换安装基本医疗保险诊疗项目范围内的国产人工器官，自付比例按《昆明市城镇职工 基本医疗保险暂行规定》执行。置换安装中外合资、进口人工器官，对超出国产价的费用，先由个人分 别自付20%、30%，剩余部分再按基本医疗保险的规定支付。 第五条 本规定由市劳动和社会保障行政部门负责解释。 第六条 本规定与《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时实施。 《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务范围和支付标准的管理办法》已经2005 年8 月18 日云南省劳 动和社会保障厅厅务会议通过，现予公布，自2005 年9 月1 日起施行。 云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务范围和支付标准的管理办法》根据国家和省的有关规定，结合《云南省非营利性医疗服务价格》目录范围，制定本办法。 一、基本医疗保险诊疗项目 基本医疗保险诊疗项目是指：符合临床诊疗必需、安全有效、费用适当的诊疗项目；由物价部门制定了 收费标准的诊疗项目；由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目以及符合上述 条件各种医疗技术劳务项目和医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 （一）基本医疗保险准予支付的诊疗项目范围主要是指临床诊疗必需、安全有效、费用适当，符合基本 医疗需求的诊疗项目。 （二）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 1、医用诊疗设备 （1）应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（ｒ—刀、X—刀）、心脏及血管 造影X 线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、 单光子断层扫描（ECT）、心脏彩色多普勒超声心动、医疗直线加速器等大型医疗设备进