病例汇报 邹宏运(甲旁亢).pptVIP

 PTH 术后并发症之低钙血症 神经-肌肉兴奋性增高 平滑肌痉挛 在呼吸道，表现为喉及支气管痉挛 。 精神异常 烦躁、易怒、焦虑、失眠、抑郁以至精神错乱 。 对心脏的影响 ?Q-T间期及ST段延长，T波低平或倒置，迷走兴奋性增高心搏骤停。 低钙血症之处理措施 急性低钙血症 10%葡萄糖酸钙10-20ml,4-6小时重复注射 间歇期 钙剂 葡萄糖酸钙（6-12g）、乳酸钙(4-8g)、氯化钙 维生素D及其衍生物 骨化三醇（0.5ug/d） 目标值 2.0-2.25mmol/L 避免尿路结石 麻醉科：邹宏运 尿毒症继发性甲旁亢患者麻醉处理1例 安徽医科大学第一附属医院 病例简介 患者女，79岁，58kg。 主诉：维持血液透析7年，下肢骨痛、皮肤瘙痒1年，加重1月余。 既往史：有CKD7年，血液透析每周两次七年，有高血压病史20年余，脑梗病史十余年，否认糖尿病、心脏病病史等病史。 生化及辅助检查 辅助检查 甲状旁腺B超：双侧甲状旁腺区实性肿块 胸片：心脏横经增大，部分肋骨骨质密度不均，骨皮质欠光整 心电图：窦律，左室高电压 生化检查 RBC2.03*1012/L ，Hb 67g/L ，Plt 81*109/L 总钙 2.06↓mmol/L，离子钙0.96↓mmol/L，磷 2.01↑mmol/L 肌酐476 （46-92），PTH＞2500pg/ml（10-69） 诊断-术前 拟施手术 甲状旁腺全摘除术（tPTX） 甲状旁腺次全摘除术（sPTX） --切除三个半腺体，原位保留相对增生程度轻最小腺体的半个或三分之一。 甲状旁腺全摘除后前臂自体移植术 思考 术前评估注意事项？ 麻醉方式的选择以及维持？ 术中血流动力学的调节与维持？ 内环境的监测？ 残存肾功能的保护？ CKD 慢性肾脏病分期及建议 分期 特征 GFR[ml/(min?1.73m2)] 防治目标与措施 1 GFR正常或升高 ≧90 CKD诊治；缓解症状；保护肾功能 2 GFR轻度降低 60-89 评估延缓CKD进展；降低CVD风险 3a GFR轻到中度降低 45-59 3b GFR轻到中度降低 30-44 延缓CKD进展；评估治疗并发症 4 GFR重度降低 15-29 综合治疗，透析前准备 5 ESRD 15或透析 如出现尿毒症，需及时替代治疗 水，电解质紊乱 多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积 1 ,25-(OH)2D3、EPO不足RAAS系统激活 心脏病 代酸 高钾 低钙 高磷 高镁 血管钙化和 动脉粥样硬化 高脂血症 肾性贫血 恶心呕吐 高血压 继发性甲旁亢 病理生理 内分泌功能障碍 排泄功能障碍 PTH的合成和分泌增强 PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关。 Akizawa T, Kurita N, Mizobuchi M, Fukagawa M Sci Rep. 2016 Apr 13;6:19612. SHPT的治疗 专家共识建议的SHPT治疗原则 术前准备 充分了解患者的疾病状态及程度、合并症和重要脏器功能。 充分透析 术前1天 血钾 5.5mmo/L, CRE 133umol/L﹑BUN7mmol/L 禁食 胃排空延长（300-700min） 纠正贫血 HB70g/L( 叶酸、维生素、促红细胞生成素） 控制高血压和改善心功能 麻醉药物选择 选择原则 不经肾排泄，或少量经肾排泄 对肾没有直接毒性 代谢产物对肾无毒性作用 不减少肾血流量和过滤率 麻醉药物选择 七氟烷 代谢产物可能有肾毒性 丙泊酚 首选 依托咪酯 麻醉性镇痛药：瑞芬太尼 肌肉松弛药：顺式阿曲库铵、 阿曲库铵 麻醉预案和准备 麻醉预案：TIVA下气管内插管全身麻醉 麻醉监测及准备 常规监测 有创血压监测 血气分析 BIS麻醉镇静深度监测 血管活性药物 麻醉诱导 诱导药物 咪达唑仑1.5mg 丙泊酚TCI1.0→1.3→1.6→1.9ug/ml 舒芬太尼20ug 顺式阿曲库铵14mg 麻醉维持 麻醉药物 丙泊酚1.5-2.0ug/ml（BIS 40-60） 瑞芬太尼300-500ug/h恒速泵注 间断追加顺式阿曲库铵4mg维持肌松 循环管理 限制性输液：总补充平衡液500ml 、输血400ml 联合血管活性药物维持