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急性冠状动脉综合征 北京协和医院 急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 急性冠状动脉综合征病理生理 不稳定斑块破裂—血小板聚集—血栓形成 冠状动脉狭窄加重 冠状动脉痉挛 不稳定性心绞痛 新发作的心绞痛 稳定性心绞痛恶化加重 AMI后24小时至2周的心绞痛 UA的Braunwald分型 心绞痛 A(继发性) B(原发性) C (MI后2内) I新发生或恶化 A I B I C I (劳力性) II静息性(1月内 A II B II C II 48h无心绞痛) III静息性 A III B III C III (48h内) 继发性指贫血，发热，低氧或其他诱发心绞痛加重 的心外因素 1994年waters高危条件 既往AMI史 心电图广泛ST-T改变 心绞痛发作时有ST-T改变 用足量3类抗心绞痛药物无效 做过CABG术 已用阿司匹林 伴心力衰竭 经强有力药物治疗未能控制发作 2000年8月中国心血管病学会危险分层建议 根据心绞痛类型、发作持续时间、发作时心电图ST段下降幅度、血肌钙蛋白水平进行危险分层 48h内心绞痛反复发作、MI后心绞痛、持续20min以上、ST段下降＞1mm、血肌钙蛋白升高者列为高危 美国心血管病学会2000年9月UA危险分层（短期死亡/MI） 高危 静息心绞痛＞20min ，48h内加剧 缺血致肺水肿 静息心绞痛伴ST段改变≥1mm 心绞痛伴低血压 心绞痛伴新的/加重的MR杂音 心绞痛伴S3或新的/增加的罗音 TnT或TnI升高 年龄＞75岁 UA预后判断 入院后静息心绞痛和反复心绞痛为高危 48h反复心绞痛 存活率下降20% MI或死亡 50% 入院时ECG缺血性改变为高危 心绞痛+ECG正常 MI发生率 2.7% 心绞痛+ECG异常 MI发生率 17.2% 判断UA预后标记 CRP Troponin T(TnT) Troponin I (TnI) GUSTO-IIA 334例UA随诊30天 死亡率 休克 MI TnT0.1mg/ml 9% 6% 11% TnT0.1mg/ml 1% 2% 6% 判断UA预后标记 TnT及TnI TIMI-III b 1404例UA和非Q波MI 死亡率： TnI0.4ng/ml 组 9.7% TnI0.4ng/ml 组 1% FRISC UA随诊 5月，死亡和MI危险性随发病24h的TnT水平升高而增加 UA治疗 急性治疗目标 解除心绞痛 预防MI 保存存活心肌 预防死亡 长期治疗目标 确定和治疗促发因素 评估预后 确定和治疗冠心病危险因素 预防再次住院 采用最好的价-效比策略 心脏康复 UA治疗常规治疗 硝酸甘油 减轻症状，不降低死亡率 易耐药 6-10h无浓度 IV 5-10?g/min，每5-10min调整剂量 不良反应：头痛 低血压 ?受体阻滞剂 减轻心绞痛症状 HINT试验：4700例随机，?阻滞剂减少MI危险(32%vs 29%P0.05) 调整剂量到静息时心率50-60bpm 禁忌症 LV功能差，小剂量开始逐渐增加 UA治疗常规治疗 钙拮抗剂 扩血管，改善心室松弛及顺应性，负性肌力，AV传导减慢 nifedipine单独应用有害 diltiazem减少心绞痛发作、MI和死亡 HINT Nife+?-B 有效减轻心绞痛症状，减少短期死亡、手术和MI危险 UA用钙拮抗剂适应症 用?-B，硝酸盐仍有心绞痛发作 合并高血压 冠状动脉痉挛 不能耐受?-B时可用verapamil或diltiazem 肺水肿或LV功能不全时不用钙拮抗剂 抗血小板治疗 Ticlopidine和Clopidogrel 选择性抑制ADP诱导的血小板聚集 抑制纤维蛋白原上与血小板GPIIb/IIIa受体结合的位点暴露 48-72h起效，不良反应：腹泻，皮疹，粒细胞减少 Clopidogrel 耐受性好，比Ticlopiding 安全 CAPRIE(19000例) 与Aspilin 比较，心血管危险下降8.7%(P0.04)，安