胸腔积液常规检查对病因诊断的意义.pdfVIP

中国临床实用医学 2016 年 4 月第 7 卷第 2 期 China Clin Pract Med，April 2016，Vol. 7，No. 2 • • 99 • • 综述 胸腔积液常规检查对病因诊断的意义 杜莹 伍燕兵 　　 【摘要 】 胸腔积液是临床上的常见表现，其病因复杂且各地区分布差异大。获取积液标本是 诊断胸腔积液病因的关键。对此，胸腔穿刺是一种比较安全且便捷的操作。胸腔积液的常规检查 对于确定积液病因有着相当重要的作用。 　　 【关键词 】 胸腔积液；胸腔穿刺；常规检查 　　胸腔积液是临床上的常见表现，病因复杂且各地区分 见病因为结核性胸膜炎，其他有肺炎、脓胸、恶性肿瘤、 布差异大。在发达国家，成人胸腔积液的常见原因是心力 肺栓塞等。临床多应用 Light 标准进行判断，即胸腔积液蛋 衰竭、恶性肿瘤和肺炎 [1] 。而发展中国家因结核病和肺炎 白与血清总蛋白比值 0.5、胸腔积液乳酸脱氢酶（LDH） 引起的胸腔积液更为普遍 [2] 。诊断胸腔积液病因，获取积 与血清 LDH 比值 0.6、胸腔积液 LDH 血清 LDH 实验室 液标本尤为关键。对此，胸腔穿刺是一种较为安全且便捷 正常上限值的 2/3，若胸腔积液符合 3 条标准中任何一条 的操作，尤其是在超声引导下的胸腔，可有效增加成功率， 考虑为渗出液，反之则为漏出液，其诊断敏感性和特异 降低脏器穿刺危险性，减少医源性气胸发生 [3] 。胸腔积液 性可分别达到 80% 和 97.5%[6] 。此外，胸腔积液胆固醇浓 的常规、生化、肿瘤标志物及脱落细胞等相关检查对于确 度 1.42 mmol/L、胸腔积液 / 血清胆固醇 0.3、胸腔积液 定积液病因起到了相当重要的作用。 LDH200 U/L[7] 亦可作为诊断渗出液的指标。 　　一、外观和气味 　　近来多项研究表明，单纯依据 Light 标准判断存在假性 　　胸腔积液的外观常可以提示积液分类，漏出液多清澈 渗出液可能。比如心力衰竭、肝硬化患者应用利尿剂后胸 透明，渗出液因含红白细胞、细菌或乳糜等呈浑浊、深浅 腔积液浓缩，Light 标准会错误地将很大一部分划归为渗出 不一的颜色。化脓性细菌感染时胸腔积液多呈黄脓样、不 液 [8] ，目前多建议对此类患者联合应用血清 - 胸腔积液蛋 透明和黏性，血性胸腔积液多见于肿瘤、结核、肺栓塞、 白梯度 3.1 g/dl、血清 - 胸腔积液白蛋白梯度 1.2 g/dl、 石棉肺、创伤等。既往观点认为乳糜性胸腔积液多呈乳白 胸腔 / 血清白蛋白比值 0.6 等标准作进一步判断。针对心 色，但 Maldonado 等 [4] 对 61 例乳糜胸的研究发现，有半数 力衰竭引起的胸腔积液，应用白蛋白梯度纠正 Light 标准较 以上的胸腔积液并不呈现乳白色（浆液性 26%，浆液血性 蛋白梯度更准确，而针对肝硬化引起的胸腔积液，以白蛋 26%，血性 26%），而非乳白色的乳糜胸多在患者禁食后， 白比值为标准则更为准确 [9] 。 尤其是术后出现。胸腔积液的气味对于一些特殊类型的积 　　四、脑利钠肽（BNP）/N 末端前脑利钠肽（NT-proBNP） 液同样具有提示意义，如散发恶臭味常提示厌氧菌感染， 　　BNP 和