修订医患沟通制度中心医院版.docVIP

医患沟通制度 生效日期：2010年3月10日 修订日期：2012年9月8日 一、医患沟通的内容（一）沟通的时间1.院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的应收入院治疗。期间门诊医师应与患者沟通，尽可能详细的向患者讲明所进行的各种医疗处置的意义，争取患者理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上，并由患者或家属签字。2.入院沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成之前即与患者或家属进行沟通。急诊患者入院后，医师根据患者的症状、体征及综合客观的检查结果对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行沟通。3.入院三天内沟通医护人员在患者入院3天内应当与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。4.住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通；医疗服务信息的沟通，让患者明白消费；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者疾病转归时的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉医师完成）；输血前沟通以及使用医保目录以外的诊疗项目和/或药品前的沟通等。对于术前沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术常见并发症及参加手术的人员等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时要征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症和必要性以及可能发生的并发症。5.出院时沟通患者出院时，医护人员应向患者或家属详细说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩、出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。（二）诊疗内容的沟通1.诊疗方案的沟通（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。2.诊疗过程的沟通医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的负面效应、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。3.机体状态综合评估根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。沟通方式患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的负面效应、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。1.床旁沟通首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院12小时内，应向患者或家属介绍医院概况、科室布局、住院须知等入院宣教内容，并把沟通内容记在护理记录单上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。2.分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好坏，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或有纠纷苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师）和责任护士共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由提出，科主任主持召开全科会诊，必要时全院会诊，由科主任、共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务部门，由医务部门组织有关人员与患者或家属进行沟通或律师公证，签定医疗协议书。3.集中沟通对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍疾病发生、发展、预防、疗程、