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医疗文书书写规范 医疗文书 处方 知情同意书 门诊病历 门诊手术记录 住院病历 医嘱 护理记录 麻醉记录 各种申请和报告单 病 历 书 写 规 范 病案（病历）重要意义-1 最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。 国务院颁布的《医疗事故处理条例》中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历。 病案（病历）重要意义-2 《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实施，更加突出了病案的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。 病案真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量，维系着医院的生存发展、维护着医院和医护人员的权益和良好形象，同时也直接反映和维护了患者应有的权益。 是医院评审的重要内容 病历书写基本规范 基本要求 1、客观、准确、真实、及时、完整 2、住院病历使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、书写工整，字迹清晰，表述准确。书写错误处，用双线划掉，不得用任何方式掩盖或去掉原来的字迹。 4、按规定内容书写，由相应的医务人员签名。 5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 6、按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。 门（急）诊病历书写要求及内容 1、初诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。 2、复诊记录：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。 3、急诊病历的书写就诊时间应当具体到分钟。 住院病历书写要求及内容 住院病历包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像学资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理纪录、出院记录、病程记录、疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论等。 住院志 住院志实质是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院志的书写形式：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 各种记录完成时间：入院后24小时内。 病程记录的内容及要求 首次病程记录： 入院8小时内完成；内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。 日常病程记录：首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。（危重病人记录时间应具体到分钟） 上级医师查房记录 术前小结：手术前由经治医师对患者病情所作的总结。包括病情摘要、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。 术前讨论：患者病情较重或手术难度较大，手术前由上级医师主持。内容包括术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。 麻醉记录：由麻醉医师在麻醉实施过程中书写。内容包括一般情况、 麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 手术记录：由手术医师在24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。 手术护理记录：巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的 记录。在手术结束后即时完成。 术后首次病程记录：参加手术医师在术后及时完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 手术同意书：术前由经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，患者签名、医师签名等。 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊检查特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者签署同意检查、治疗的医学文件。内容包括特殊检查和特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 出院记录：经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院 后24小时内完成。 死亡记录：经治医师对死亡患者住院期间诊疗情况的总结，应当在患者死亡24小时内完成。 死亡病例讨论：患者死亡1周内，由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 医 嘱 医嘱：医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及其始、停止时间应当由医师书写。 医嘱不得涂改。需取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签字。 其他记录：辅助检查、体温单、护理记录危重病人抢救记录等。（