脑卒中后偏瘫肩痛的治疗解决方案.ppt

交感神经阻滞： 星状交感神经节阻滞，对早期SHS非常有效，但对后期患者效果欠佳； 如3～4次阻滞无效，则无需再用。 类固醇制剂： 口服/肩关节腔及腱鞘注射。 对肩痛和手肿效果好。 其他药物： NMDA受体拮抗剂、GABA受体激动剂、钙拮抗剂、神经节阻滞剂； 降钙素、骨再吸收抑制剂； 抗抑郁剂。 非甾体类消炎药：无效。 手术 掌指关节掌侧的腱鞘切开或切除术。 推荐意见 ①对肩手综合征患者，适度抬高患肢＋被动活动＋神经肌肉电刺激＞单纯抬高患肢（Ⅱ级推荐，B级证据）。 ②对于手肿胀明显的患者可短期应用类固醇激素治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 ③外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀（Ⅲ级推荐，B级证据）。 ※ 四、骨质疏松 长期卧床，负重减少； 骨折。 骨质疏松推荐意见 脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助 国家脑卒中康复指南 防治 定期骨密度检查 早期下床运动 药物：钙剂，活性VitD3，降钙素/双磷酸盐 推荐意见： ①脑卒中患者定期进行骨密度测定；早期床边康复训练4 周以上的骨质疏松患者在进行负重练习前，应再次评价骨密度（Ⅱ级推荐，B级证据）。 ②建议脑卒中后减少卧床时间，早期进行康复干预（Ⅰ级推荐，A级证据）。 ③建议采取环境调整或环境改造的方式，预防跌倒以及由此造成的骨折（Ⅱ级推荐，B级证据）。 ④可考虑应用减少骨质流失的药物改善骨质疏松，对维生素D水平降低的患者进行药物补充（Ⅱ级推荐，B级证据）。 ※ 推荐意见 所有的脑卒中患者在住院期间均应进行跌倒风险评估。对高风险患者要采取措施，预防跌倒（Ⅱ级推荐，B级证据）。 患者、家属及看护者均应接受预防跌倒的宣教（Ⅰ级推荐）。 ※ 总结 脑卒中继发障碍可以发生于脑卒中的任何时期。 脑卒中继发障碍多是由于废用、误用和护理不当等原因引起，给患者造成不必要的痛苦，延缓了康复过程，影响康复效果。 充分认识脑卒中继发障碍，可以有效避免发生，提高康复进程。 1.4 肩关节囊炎性粘连 1.4 肩关节囊炎性粘连 脑卒中偏瘫患者由于关节周围肌肉缺乏主动活动, 使得 静脉血和淋巴液淤滞, 血液循环缓慢, 发生组织水肿, 内有浆液纤维性渗出物, 也容易产生关节囊和肌间粘连。 Lo 等通过关节造影术和临床检查, 认为肩关节囊内炎性粘连是导致肩痛的主要原因, 50%患者有关节囊内炎性粘连, 肩关节囊炎性粘连患者有肩关节被动外旋和诱导活动明显受限制且肩手综合征发病率也比较高。 2 偏瘫肩痛的临床表现和诊断 ①肩痛;②肩关节活动度受限; ③在坐位上肩峰下可触及凹陷; ④X 线检查, 病侧肩正位, 肩峰与肱骨头之间的间隙14mm; 两侧肩正位片相比, 病侧上述间隙比健侧10mm; ⑤单侧肩手痛, 皮肤潮红、皮温上升; ⑥手指屈曲受限; ⑦局部无外伤、感染的证据, 也无周围血管病的证据。 其中③、④主要为肩关节半脱位诊断标准; ⑤、⑥、⑦主要为肩- 手综合征的诊断标准。 3 偏瘫肩痛的康复 3.1 正确的体位摆放 正确的体位, 适当的支撑和正确的保持肩关节的主要活动可预防偏瘫肩痛的出现。可以获得正确的本体刺激, 从而调整患侧上肢肌肉张力的失衡, 利于患肢的功能恢复。脑卒中患者康复应从急性期开始介入。 传统良肢位的摆放能使松弛的肩关节相对稳定, 使肱骨头不易向下或向侧方移动。患者在坐位时, 患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑, 避免患侧上肢向下拖垂, 以及腕关节和手指关节的屈曲。 在仰卧位时, 患侧肩胛骨下需垫枕使其处于前伸位。同时, 患侧上肢也应垫枕, 并呈伸展位, 掌心向上; 在健侧卧位是, 患侧上肢伸直有支撑, 并有掌心向健侧和肩胛骨前伸位; 在患侧卧位时, 患侧伸直和肩胛骨前伸, 并有掌心向健侧。 3.2 药物治疗 3.2.1 口服药物治疗: 临床一般给予普通止痛药, 如罗通定(颅痛定)、盐酸曲马多等; 非甾体类消炎药如, 双氯芬酸钠( 扶他林) 、氯唑沙宗、塞来昔布( 西乐葆) 等治疗偏瘫肩痛。 3.2.2 肉毒毒素A 治疗: Paik 等[9]采用肉毒毒素A 肌肉内注射, 主要对冈上肌、胸肌和肩胛下肌进行注射。药物剂量共100U, 同时配合关节内注射生理盐水 3.3 电刺激疗法 经皮神经肌肉电刺激疗法(P- NMES) : John 等报道脑卒中患者采用经皮神经肌肉电刺激疗法治疗的肩关节半脱位和肩痛。电刺激三角肌后部、三角肌中部和冈上肌,。 治疗6 周后, 肩痛和肩关节半脱位有显著改善, 日常生活活动功能有适度改善; 治疗1 年后, 患者肩痛完全消失, 肩关节半脱位复位, 显示采用经皮神经肌肉电刺激疗法治疗偏瘫患者肩关节半脱位和肩痛是可行的 3.4 运动疗法 3.4.1 Bobath 运动治疗: Gialanella 等[17]研究20