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事故现场图 现场位置图 现场全貌图 现场中心图 专项图 事故分析 现场分析 事后分析 现场分析的意义 现场分析是事故调查成败的关键。 现场分析能为事故应急救援决策提供技术支持。 现场分析是对全部勘查材料的汇总和对勘查工作的检查。 现场分析是对已收集材料从现象上升到本质的认识过程。 现场分析能够充分发挥所有现场勘查人员的智慧。 现场分析的任务 分析事故性质,决定如何开展下一步工作。 分析事故原因。包括确定事故的直接原因和间接原因。 分析与事故发生有关的其他情况。 事故现场分析的原则和要求 必须把现场勘查中收集的材料作为分析的基础。同时在分析前应对已收集材料甄别真伪。 既要以同类现场的一般规律作指导,又要从个别案件实际出发。 充分发扬民主,综合各方面的意见,得出科学的结论。 现场分析注意事项 排除人为破坏 避免先入为主 现象与本质 原因与结果 现场分析的主要方法 1.比较 通过确定事物之间的相同点和相异点来认识事物。 2.综合 把事物的各个部分,各个因素结合起来加以考察。 3.假设 根据已有的事实和科学理论,对未知事实或事物的因果、规律所作的一种推测性说明。 4.推理 由一个或几个已知判断得出另一个新判断的思维形式。 事后分析方法 综合分析法 个别案例技术分析法 系统安全分析 个别案例技术分析法 根据技术基本原理进行分析 以基本计算进行分析 从中毒机理进行分析 责任分析 上海外滩“12.31”踩踏事件 赤石大桥索塔内部起火事故 2014年10月29日下午4时许,湖南省郴州市宜章县境内在建的厦蓉高速赤石大桥一正在施工的索塔内部起火,导致9根斜拉索被烧断,桥面一侧至少下沉两米。事故未造成人员伤亡。 赤石大桥索塔内部起火事故 赤石大桥索塔内部起火事故 个别案例技术分析法 钢索烧断+钢索受力 火焰温度+燃烧时间 燃烧物质+物质数量 寻找火源+管理制度 ——事故原因 北京地铁四号线电梯事故 北京时间2011年7月5日早9:36,地铁四号线动物园站A口上行电扶梯发生设备故障,正在搭乘电梯的部分乘客由于上行的电梯突然之间进行了倒转,原本是上行的电梯突然下滑,很多人防不胜防,人群纷纷跌落,导致踩踏事件的发生,目前事故已经造成1人死亡,2人重伤,26人轻伤。 北京地铁四号线电梯事故 北京地铁四号线电梯事故 个别案例技术分析法 电梯逆行 防逆行装置(正常) 电动机位移 螺栓断裂 设计修改与安全验证 工艺缺陷与质量控制 日常维护与隐患整改 美国堪萨斯凯悦酒店事故 1981年7月17日,美国中西部密苏里州堪萨斯城凯悦酒店发生天桥倒塌事件,将近1500人涌进酒店招牌中庭参加茶舞大赛,因酒店天桥通道坍塌导致114人遇难,186人受伤。在当时,是美国历史上最致命的结构性坍塌事故。 根据力学计算与试验 美国堪萨斯凯悦酒店事故 事故调查报告 事故概述 事故经过 现场勘查 证据分析 最后结论 处理意见 事故调查报告 现场图 人证问询记录 物证的利用 实验(试验)验证 计算结果 照片 鉴定报告 事故资料归档 1.职工伤亡事故登记表; 2.职工死亡,重伤事故调查报告书及批复; 3.现场调查记录、图纸和照片; 4.技术鉴定和试验报告; 5.物证、人证材料; 6.直接经济损失和间接经济损失材料; 7.事故责任者的自述材料; 8.医疗部门对伤亡人员的诊断书; 9.发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料; 10.处分决定和受处分人员的检查材料; 11.有关事故的通报、简报及文件; 12.调查组成员的姓名、职务及单位。 事故处理四不放过 事故原因未查清不放过; 事故责任人未受到处理不放过; 事故责任人和周围群众没有受到教育不放过; 没有制订切实可行的整改措施不放过 。 思考题 1.谈事故调查和事故预防之间的关系。 2.讨论技术手段对事故调查的重要性。 3.谈安全管理人员在事故调查中的作用。 4.专家在事故调查中应当起何种作用。 过渡页 过渡页 谢 谢! 四、事故调查及处理 事故调查 事故发生后,为获取有关事故发生原因的全面资料,找出事故的根本原因,防止类似事故而进行的调查。 GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》 事故调查 失败成为成功之母的必要条件 永远不可能完全再现事故过程 事故调查的目的各有不同 事故发生是最好的认识事故的机会 事故调查是实施反馈原则的重要手段 理论上统计分析也是一种事故调查 事故调查 一门科学 各种专业知识的综合运用 风险分析与评价 一种艺术 经验的积累 直觉与灵感 事故调查的目的 1.明确事故责任,满足法律要求 2.鉴别事故原因,实施事故预防 3.积累事故资料,完善安全信息 4.了解系统功能,改进安全设计 5.判明现场事实,实施合理救援 事故调查的对象 1.所有重大事故 2.有可能造成严重
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