危重病人的营养支持 - 蔡东联.docVIP

危重患者的临床营养治疗 蔡东联 耿珊珊 第二军医大学长海医院营养科 临床营养中心（上海 200433） 摘要：近年来，危重病人营养治疗发生了很多明显的变化，认识到营养治疗的目的是维持与改善机体器官、细胞代谢与功能，促进病人的康复。危重病人合理的营养治疗包括时机、支持途径的选择，随着肠细菌移位认识的深入及其与多器官功能衰竭的发生有重要关系，肠内营养治疗以副作用小、维持肠结构和功能完整等优点受到重视。 关键词：危重病人;肠外营养；肠内营养 严重创伤、感染、大手术后，并发器官功能衰竭等危重病人，伴有明显的代谢改变，进入高分解代谢状态，合成代谢受限、免疫功能低下，加上摄入能量及蛋白质量的不足，机体出现营养不良状态，如果得不到及时、足够的营养补充，就会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终将会导致多器官功能衰竭，从而影响治愈，无疑会出现较高的病死率。随着近来对有关创伤、感染后高代谢反应的进一步认识，及其对危重病人临床、生理和代谢免疫关系的进一步了解，发现危重病人在脏器功能受损，出现生命器官功能的不全或衰竭的状态下，若不适当地提供过多或过少的营养物，将使脏器功能恶化。在机体组织低灌注、低氧合状态下，若给予过高的能量支持和过多的能量底物，反而会因为无氧酵解副产物及底物本身的蓄积而损伤细胞，加重器官功能障碍[1]。有学者提出了代谢支持，它是营养治疗在代谢亢进病人具体应用中的发展，一方面提供病人适量的营养底物，防治因营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能；另一方面也要避免过量的营养供给加重机体各器官结构和功能的损害。其目的不仅是为了满足危重病人代谢过程中对能量、蛋白质、电解质、微量元素、维生素等的需求增加的需要，纠正已存在的营养不良，阻止进行性蛋白质、能量的消耗，调整和改善病人的代谢状态，同时为了维持或增强危重病人的免疫能力及对抗感染的防御机制，促进组织的修复、维护器官的结构和功能，防止严重并发症如器官功能衰竭的发生 ，这对提供危重病人的治愈率，降低病死率起到积极重要的作用。 营养治疗的监测 在对危重病人进行营养治疗时，需根据治疗目标，即能量正平衡和氮平衡，来进行密切监测。评价能量正平衡的方法有数种。连续监测体重是一种重要的方法，但用以评价能量支持是否适当仍需证实。但是，在危重症病人中，如果没有使用利尿剂，体重下降仍提示能量支持不够。 对接受营养治疗疗法的病人，均应评估其氮平衡。氮平衡以下列公式表示。 氮平衡＝氮摄入（g）－氮生成（g） 或 氮平衡＝[蛋白质摄入(g)/6.25]-氮生成（g）））））°体位等，腹胀、腹痛、腹泻等并发症可以避免，危重病人一般能够接受，并可持续较长时间。要素膳是近年来营养治疗的一项重大进展。使用方便、安全、有效且费用低，只要合理使用，在配合临床抢救危重病人中将会起到积极作用。 多聚膳的氮源为整蛋白，碳水化合物由酶部分水解的淀粉提供，脂肪由LCT或LCT/MCT组成，部分制剂含食物纤维。多聚膳需要肠多种酶的消化，在危重病人肠功能不全时，不易吸收。食物纤维可减慢葡萄糖在小肠的吸收，降低血清胆固醇，产生粪便，刺激肠内蠕动，促进排便，并产生为结肠黏膜细胞提供70%能量的短链脂肪酸，促进肠屏障的重新构建。 匀浆膳是用天然食品配制的流体状饮食，由谷类、肉类、蛋类、蔬菜及油、盐等组成，用高速组织捣碎机研磨成糊状，根据病情调配成1000～2000kcal不等能量，其中蛋白质占总能量的12%～15%，脂肪占总能量的20%～30%，碳水化合物占总能量的55%～65%，每日分6～7次由鼻饲管灌注。匀浆饮食是易于消化的平衡饮食，所含营养成分与正常饮食相似，由于在体外已经粉碎，故易消化吸。其渗透压不高，对胃肠无刺激，并含有较多食物纤维，可预防便秘，长期使用无副作用。匀浆饮食的食物来源方便、新鲜，可以根据个体要求进行调配，符合生理要求。应用匀浆饮食对临床19例住院老年危重病人进行鼻饲营养治疗，时间从2周到6年不等，结果显示营养治疗后患者营养状况明显改善，血浆蛋白、淋巴细胞总数比应用前明显提高，有效地配合了临床治疗。提示匀浆饮食是对胃肠没有器质性病变，胃肠功能完整或具有部分胃肠功能的危重病人进行营养治疗的一种经济、安全、方便有效的方法。 方法 管喂途径可分为：1、一次性投给。适于喂养管尖端在胃内及胃功能良好者，优点是较接近1日3餐的饮食习惯和生理状态，每次给予量为100～300ml，用推注方式在5～15分钟内完成。2、间隙滴注。较为常用，优点是输注简便，病人有较多的下床活动时间，并类似正常饮食的时间间隔，每次250～500ml，速率30ml/min，每次持续30～60min，每天4～6次，具体视病人耐受程度而定。3、连续滴注。适用于喂养管尖端位于十二指肠或空肠的患者，特别适用于危重病人。为避免高渗肠内营养夜所致的容量