PPS修改版.ppt

问题是改进的种子 问题是预示发展的良好机遇 如果没有问题，那就是最大的问题 什么是问题？ 所谓问题是指实际情况与现有标准或期望之间的差距 确定原因所在 找出（车辆/部件）出现问题位置 确定原因所在 备课笔记： 案例说明：你在流水线上发现很多车子安装的仪表板有磨损。 问：你会怎样往回追溯？ 强调追溯时的系统性——每个工序、一道一道工序进行，以免遗漏关键事实。 展示相关流程（下一页） 要求各小组讨论并标出他们在追溯中会检查的运输步骤。 ——询问学员他们首先将检查那里？其次呢？ ——根据流程图强调他们的遗漏点 ——提供他们在每个检查点能的到的信息（没有问题） 答案：发生在供货商的流失线上。 5 min 备课笔记： 在掌握现状、找到POC后，我们要找出问题是怎样发生的： 1.基本原因/影响调查，确定直接原因 2.通过五个为什么寻找下一层原因 3.继续进行，直到发现根本原因 5 min 备课笔记： 提供问题原因调查的基本概念。 问题已经描述、分解和定位过了。 要点： 问题不是孤立的，它是其他事件的结果。我们必须找出这些事件给问题定位。 在这个例子中，我们很容易区分出原因与影响以及他们的关系。 如果我们消除了原因，那么影响也将消失。 5 min 备课笔记： 通过以下几页介绍基本原因/影响调查 首先，找出问题所在区域（定位POC） 其次，我们要寻找产生问题的直接原因。有时它们比较明显，但大部分情况下不容易观察。 在问题产生位置（即POC），如果我们能观察到直接原因，我们应通过某些方法（如仪器）来证实就是它导致了问题。 如果我们不能见到直接原因，我们就要对已经掌握的问题的性质和特点进行考虑。 这样我们就可以根据问题相关特点推测出三到四个最可能的原因。 5 min 备课笔记： 你记得吗？在T型扳手案例中，发生了什么问题？答案：模具上的销子卡紧在孔里。 你能看见直接原因吗？ 5 min 备课笔记： 如果我们不能观察到直接原因，我们将进行以下三个步骤： 首先，我们考虑最有可能的原因，也许会有几个这种原因。 其次，我们通过观察、测试、试验等方法对它们进行检查，以确定真正的原因。换句话说，你要确定在消除某个最可能原因时问题是否也会消失。这可能会花上几天时间。 最后，通过仔细观察，我们可以更好的将直接原因分离出来。确定什么是问题的直接原因一定要建立在事实基础上！ 5 min 备课笔记： 在T型扳手案例中，什么是最可能的原因？一种可能是销子的尺寸偏大。另一种可能是孔的尺寸偏小。第三种可能是销子和孔的尺寸都没问题，但孔内生锈了，等等。 在本案例中，通过观察和试验证实“孔的尺寸小”是直接原因。 如果证实了某个最可能的原因是问题的直接原因，那你就可以进行下一次的“为什么”步骤了。因为这个直接原因也是一个问题，它是另一个原因的结果（影响）。所以，在找出直接原因后，你应该继续问“为什么”。我们称这种调查原因结果关系的方法为“五个为什么原因调查”。 5 min 备课笔记： 解释四个基本原则。 强调PPS中原因调查的目的是在确凿的事实基础上揭示原因/影响关系 5 min 备课笔记： 利用五个为什么进行根本原因调查 5 min 备课笔记： 5 min 隐藏的幻灯片——演讲人说明中的教员答案 调查原因 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ 权宜之计 对策 1）抛开成见 2）了解发生异常情况和问题根本原因的第一手资料——走下去了解 3）推迟对原因的分析，直至你已经彻底掌握实际发生的情况 4）根据事实而不是假设来建立原因/影响关系 1、为什么机械手停止？ 机械手的保险丝熔断了 2、为什么保险丝会熔断？ 电路过载 3、为什么电路会过载？ 轴承已相互损坏并且锁住 4、为什么轴承会相互损坏？ 轴承内没有足够的润滑 5、为什么轴承内没有足够的润滑？ 机械手上的油泵没有循环足够的油 6、为什么泵没有循环足够的油？ 泵的进口被金属屑堵塞 7、为什么进口会被金属屑堵住？ 泵进口上没有过滤器 通过消除这个原因，你能防止问题再次发生吗？ 这个问题原因是导致问题的事件链的起始处吗？ 这个原因与基于事实的原因/影响关系链所引起的问题有关系吗？（它能通过因为所以的测试吗？） 如果你继续问为什么？你将陷入另一个问题之中吗？ 性能试验工段中消除异常噪音 问题说明 签名： 日期： 原因调查 第2个试验组内的异常噪音 凸轮轴锁住 凸轮与汽缸体盖的轴颈表面之间没有 发动机油泵溢流阀难以打开 灰尘和金属颗粒阻塞在油泵的溢流