STEMI血运重建治疗新进展资料.pptx

STEMI血运重建新进展2014 东营市人民医院心内科 董希昌 心脏的自主神经系统(ANS)可分为外在ANS与内在ANS，来源于脑、脊髓及心脏神经丛（GP）之前支配心脏的神经构成心脏外在ANS；而位于心脏表面、心脏临近的大血管（如肺静脉）附近的GP及连接 GP的神经纤维构成心脏内在 ANS[10]。 总缺血时间是发病至再灌注完成的时间，是影响预后最 重要的因素。该时间越长，死亡率与病残率越高。 时间就是心肌，时间就是生命。 千方百计缩短总缺血时间是关键 总缺血时间 总缺血时间 介入开始时间与住院死亡率 开始转运时间与住院死亡率 心脏的自主神经系统(ANS)可分为外在ANS与内在ANS，来源于脑、脊髓及心脏神经丛（GP）之前支配心脏的神经构成心脏外在ANS；而位于心脏表面、心脏临近的大血管（如肺静脉）附近的GP及连接 GP的神经纤维构成心脏内在 ANS[10]。 发病后2~3h实施再灌注获益最大，早就诊早灌注 FMCTB（首次医疗接触至球囊扩张时间）：其长短与首次接触医院、EMS及接收医院密切协作相关 对于PCI医院，DTB时间应60min 对于非PCI医院，DI-DO时间=30min，可减少再灌注延迟，减少院内死亡率 一、尽可能降低时间延迟 二、再灌注策略选择 三、直接PCI—指征 三、直接PCI—指征（1） 发病12h的持续性ST段抬高或新发LBBB者，主张再灌注治疗（IA） 如果PCI团队反应迅速、经验丰富，推荐PCI作为首选措施（相对于溶栓）（IA） 三、直接PCI—指征（2） 发病12h，若有持续缺血、危及生命的室性心律失常，或疼痛与心电图变化始终存在，主张PCI（IC） 如果因心梗导致急性严重心衰或心源性休克，不论发病后时间延迟与否，主张PCI（IB） 发病后12~48h，PCI也可考虑（Ⅱa B） 三、直接PCI—要求 三、直接PCI—要求（1） 院前处理应该纳入区域网络，以便让心梗患者得到及时有效的再灌注治疗，为尽可能多的患者提供PCI治疗（IB） 所有EMS、急诊科、冠心病房和导管室都应有刷新的、区域内共享的心梗处理书面预案（IC） 三、直接PCI—要求（2） PCI医院应提供每周7d，每天24h的全天候服务，以保证PCI尽快实施，使DTB60min（IB） 病人就诊PCI医院时，应越过急诊科，直接到达导管室（IIaB） 三、直接PCI—策略 三、直接PCI—策略（1） 直接PCI应限于处理罪犯血管，除非心源性休克，或罪犯病变处理后仍有持续性心肌缺血（IIaB） 心梗合并多支血管病变患者，处理好罪犯血管后，若存在症状或缺血，应考虑在直接PCI后数天或数周内，对非罪犯病变行分期血运重建（ IIaB ） 三、直接PCI—策略（2） 对于选择性患者，在对罪犯血管行PCI时，也可考虑对重要的非罪犯病变进行即刻血运重建（IIbB） 对于持续心肌缺血，且梗死相关血管不能行PCI者，也可考虑CABG（IIaC） 三、直接PCI—技术 三、直接PCI—技术 在PCI术中，主张在球扩基础上使用支架治疗（IA） 直接PCI术中，优先选用新一代药物涂层支架（相对于金属裸支架）（IA） 如果术者经验丰富，优先选择桡动脉路径（相对于股动脉）（IIaA） 在选择性人群，血栓抽吸装置可以考虑（IIbA） 血栓抽吸装置应用 血栓抽吸装置应用CASE 1 男性，45岁，高血压病3年；吸烟20支/日*15年，饮酒少量。 突发心前区闷痛3小时于2014.2.26日15时10分急诊入院。 BP 110/65mmHg 双肺呼吸音清，心率80bpm，律齐，无杂音。 急诊心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段弓背向上抬高0.4mv，RV3-RV5导联上抬0.15mv。cTnI 11.8umol/L。 诊断：急性下壁右室心肌梗死 心功能Ⅰ级（KILLIP分级） 血栓抽吸装置应用 CAG示RCA近段闭塞 血栓抽吸装置应用 血栓抽吸装置应用 血栓抽吸装置应用 血栓抽吸可导致无复流率降低,微血管阻塞率降低和抬高的S-T段回落加快 但没有发现有意义的心肌梗死范围缩小和MACE事件降低 四、溶栓治疗 溶栓治疗，仅作为直接PCI的辅助、替代疗法，特别是DTB时间大于120min时 院前溶栓无疗效优势，且颅内出血增多，仍应选择直接PCI作为首选 易化PCI：在给予减量或常量溶栓药与IIb/IIIa拮抗剂或其他抗血小板药后，再实施PCI，目前无优势 五、溶栓后PCI 五、溶栓后PCI（1） 溶栓后所有病人应在24h内转至PCI医院（IA） 溶栓成功后24h内应行冠脉造影，并倾向于对梗死相关动脉实施血运重建（IA） 溶栓后出现心源性休克或急性严重心衰，应紧急冠脉造影，并进行血运重建（IB） 五、溶栓后P