11.事故管理.ppt

事故管理 Safety Contact 安全经验分享 先问个问题 请列举你在参与事故调查方面遇到的一到两个问题。 ------全班自由发言2分钟 ------请将自己的问题和其他同学的问题记录下来 MECE（Mutually Exclusive Collectively Exhaustive） （相互独立，无穷无尽） 穷尽所有、互不重叠，大胆假设、小心求证。 课程目的 目 录 事故调查流程的最佳实践 全面调查的流程 初始响应 初始报告 属地主管 杜邦事故分类与分级 四川销售的分级及上报规定 全面调查的流程 成立调查组 典型的调查组构成 事故发生区域的主管（典型地由他作为组长） 工程或维修人员（如机械或电气或仪表） 相关的SHE人员紧急事件主管 受影响区域的一线主管 操作人员 对事故有第一手资料的员工 来自不涉及事故的区域的另一主管级成员 涉及承包工作时，承包商管理层和员工 受过事故分析技术培训的人员 其他专家或顾问（如采购、法律、医务等） 确定事实 确定并归纳事实 与发生事故有关的工艺或设施的技术背景信息 事故现场的图纸/地点 标准操作程序 事故相关的工艺或设施的危害分析 安全管理程序和保障措施 确定证据的来源 证据类型 恰当的方式 访谈询问中的注意事项 归纳事实 将意见和事实区分开来 根据询问得到的信息，而不是假设 从实物证据获得信息 从文件记录获得信息 全面调查的流程 全面调查——确定关键因素 Determining Key Factors 举例：误操作或违章只是系统缺陷的征兆 全面调查的流程 确定需要加强的系统 提出纠正和预防措施 记录调查结果 交流调查结果 全面调查的流程 追踪落实效果 汇总分析?以便改进管理系统 事故调查流程的最佳实践（ 回顾） 练习 目 录 案例，体会事故调查的管理目的 某工作场所禁止打手机，因为手机信号在这个工作场所可能引起爆炸等事故。然而，某主管“在一次例行检查中听到了手机铃声，然后看到某位员工急急匆匆地跑出去了…”（摘自CNPC某单位的车间生产记录） 点评： 这是一次典型的违章。虽然没有导致事故发生，但是，它提醒我们在管理系统中存在漏洞和不足之处。如果抓住这次“未遂事故”，认真分析，将管理系统中的漏洞弥补好，将不足之处找出来并加以改进。我们用最小的代价，（在真正的事故发生前就整改）换得了安全管理上的改进。这是事故管理的真正价值所在。 寻找关键因素，并主动采取措施，来预防类似的关键因素引起更多的、或更大的事故 1. 避免再次发生 - 确定并执行相关整改行动 - 沟通学习到的教训 2. 查找安全管理系统的缺陷 - 发现可能引起其他事故的条件 - 促进SHE政策、程序、指引和标准的发展和改进 3. 展示你对安全的承诺 - 提高员工对安全工作的信心 4. 创造一个公开的氛围 - 鼓励员工参与分析和决策的过程 - 促进对事故的沟通和了解 目 录 杜邦的事故定义 发现或报告事故 讨论 如何提高事故报告率？或者实现100%的事故报告？ 漏报“小事故”的常见原因 员工认知能力：员工不清楚，“什么事情发生了就应该当作事故来管理”。 员工风险承受能力“较高”：一般的小事件，没有造成重大恶果，员工习以为常了。整个工作环境如此，如果某个员工把小事情当作事故来管理，还会被认为是小题大做。 一方面，要对什么是应该被认为的事故有明确的界定。这涉及到事故的定义以及分类分级管理。另一方面，要持续地通过日常工作环节开展培训，使员工能够清楚理解，并对异常或事故保持警惕。 政策制定得不够细，可操作性差，给基层（现场）员工和经理的培训也不够充分。基层在执行时，心中没有清晰的标尺，不容易做出判断。 沿袭师傅的经验做法，遵照习惯处理方式，对很多本来应该引起重视并报告的事故习以为常。这是“小事故”报告中存在着漏报的原因。 瞒报“小事故”的常见原因 归因于安全文化：对于事故的态度。 事故是被批评的理由、是管理不善的表现，因此基层宁愿报喜不愿报忧。 所以即便发现了异常信号，也宁愿大事化小、小事化了。 造成了发现事故但故意不报告的管理现状。 点 评 目 录 谁应该负责调查事故? 我们认为，直线职能管理者应负责所有事故的调查。 事故管理的直线负责制 直线管理者应该建立起有效的落实事故管理程序的基础。包括： 1）创造相互信任、相互尊重的氛围，让事故报告