2012高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识—201355阅.docVIP

高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识 急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）发病率高、致死致残率高，早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后。心肌生物标志物，尤其是心肌肌钙蛋白，是诊断ACS的主要依据之一。高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）的检测比传统检测方法有更高的敏感性和特异性，目前已在国内较大范围使用。但由于hs-cTn检测进入临床应用的时间不长，在临床实践中，心血管科医生、急诊科医生和其他科室医生对如何应用hs-cTn检测仍存有疑问。有鉴于此，中华医学会心血管分会组织心内科和检验科权威专家，制定并颁布关于hs-cTn在ACS中应用的共识，规范hs-cTn的应用和检测手段，旨在帮助临床医生更好理解hs-cTn的含义，提升广大临床医生对hs-cTn用于ACS诊断、危险分层和预后判断的重要价值的认知，指导临床医生正确解读hs-cTn检测结果，以快速建立或排除ACS诊断，及时给予患者合理的治疗，从而提高临床对ACS的诊疗水平。 1 急性冠状动脉综合征与心脏生物标志物1.1 急性冠状动脉综合征的概念 急性冠状动脉综合征是一组以急性心肌缺血症状为主要表现的冠状动脉疾病的总称，包括ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）[1]。ACS的主要病理机制是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂或内膜损伤，促进血小板聚集和纤维蛋白堆积，血栓形成，部分或完全闭塞冠状动脉，产生心肌缺血；持续的心肌缺血引发心肌细胞坏死，称为心肌梗死。1.2 心脏生物标志物的演变心肌细胞损伤后，心肌细胞中的各种成分进入血液循环，其中某些成分能较为特异和敏感地反映心肌损伤，成为心肌损伤标志物。生物标志物与心电图改变和临床表现一起，成为心肌梗死诊断的三大依据。损伤的心肌细胞释放进入血液循环的蛋白质和其他大分子有许多种，临床心脏生物标志物的应用经历了从天冬氨酸氨基转移酶（AST）到乳酸脱氢酶（LDH），再到肌红蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同功酶（CK-MB）和心肌肌酸激酶同功酶质量（CK-MBmass）、最后到心肌肌钙蛋白（cTn）的进化过程。这一演变是生物标志物检测敏感度和特异性越来越高的过程，目前非常微小的心肌损伤都能被检测出来，从而帮助医生认识到生物标志物不仅可以区分有无心肌梗死，也可用来对ACS的危险程度进行评价。2 高敏感心肌肌钙蛋白概述2.1 心肌肌钙蛋白概述肌钙蛋白（Tn）是横纹肌收缩的一种调节蛋白，是骨骼肌和心肌的结构蛋白[2]，由TnI、TnT和TnC三个亚基组成复合体，90%位于横纹肌肌丝上。TnI和TnT的心肌亚型（cTnI和cTnT）与骨骼肌中对应的蛋白来自不同的基因，具有独特的抗原表位，心肌特异性较高。当心肌缺血导致心肌损伤时，首先是在胞浆中游离的少量cTnI和cTnT迅速释放进入血液循环，外周血中浓度迅速升高，在发病后4小时内即可测得。随着心肌肌丝缓慢而持续的降解，cTnI和cTnT不断释放进入血液，升高持续时间可长达2周[3]，有很长的诊断窗口期。cTn对心肌坏死损伤具有很高的敏感度和特异性，已取代CK-MBmass成为ACS诊断的首选心脏标志物。2007年美国临床生化学会关于ACS生化标志物的实践指南[4]，推荐cTn为诊断心肌梗死的首选生物标志物，cTn测定值应高于参考范围上限第99百分位值（同时要求检测方法在该值处的不精密度，即变异系数≤10%））。2.2 高敏感心肌肌钙蛋白传统的cTn检测方法，由于检测方法灵敏度相对不高，难以测到血循环中低水平的cTn，在缺血症状不典型或ECG改变不典型时，有可能导致延迟诊断甚至误诊，不利于对患者的早期及时诊断、风险评估和预后的判断，传统检测方法的精密度也无法达到在参考范围上限第99百分位值时变异系数≤10%的要求，临床实践迫切要求能够有灵敏度和精密度更高的检测方法。 近年来，新的高敏感方法检测cTn的技术在临床实践中日渐增多。当前国内外尚无十分明确的高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）定义，主要根据最低检出限和测定的不精密度两方面在低cTn浓度范围的分析性能进行判定。用高敏感方法能够把目前传统方法不能检测到的cTn(如低至10 ng/L水平)检出者为hs—cTn；或是把符合指南要求检测的系统或试剂检测不精密度CV≤10%的最小检测值接近第99百分位值的cTn称为hs—cTn；又或把能在部分或全部表面健康人群中检测到cTn、同时第99百分位值CV≤10%称为hs-cTn[5-7]。由于高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）较传统检测方法的检测低限低10-100倍，同时满足在参考范围上限第99百分位值时变异系数≤10%的分析精密度要求，一次检测值对心肌梗死的阴性预测值达到95%以上，发病后3小