中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南V2013解析.docxVIP

中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》(V2013) 解析2014-07-09 19:00来源：中华胃肠外科杂志作者：朱德祥任黎许剑民字体大小-|+肝转移在结直肠癌患者中极为常见，手术仍是目前唯一能治愈的手段。然而，绝大多数的肝转移灶 (80%-90%) 在初起时是无法根治性切除的，故肝转移成了结直肠癌患者最主要的死亡原因。近年来，在结直肠癌肝转移的诊疗方面取得了多方面的进展，出现了不少新的治疗手段，在一定程度上提高了我国结直肠癌肝转移的诊疗水平。为了规范我国对结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗，受卫生部临床重点学科项目资助，中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组以及中国抗癌协会大肠癌专业委员会于 2008 年发起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》草案，2010 年修订后发布了《指南》的正式版；2013 年再次总结国内外先进经验和最新进展对《指南》进行了修订。新版《指南》主要强调了如下内容。一、重视结直肠癌肝转移的相关基因检测随着分子生物学的进步，越来越多与结直肠癌相关的生物标志物被发现。在转移性结直肠癌患者的治疗中加入分子靶向药物，可使部分患者获益，明显增加了这部分患者肝转移的治愈机会。因此，如何筛选出这部分患者成为目前深受关注的重要课题。抗表皮生长因子受体 (epidermal growth factor receptor，EGFR) 治疗效果与肿瘤组织的 KRAS 基因状态密切相关。KRAS 基因突变预示着对抗 EGJFR 治疗存在耐药，而 KRAS 基因突变大都位于第 2 外显子的第 12 和 13 密码子。PRIME 研究在 639 位 KRAS 基因第 2 外显子没有突变的转移性结直肠癌患者中，进一步检测 KRAS 基因的第 3 和 4 外显子以及 NRAS 基因的第 2、3 和 4 外显子，结果显示，17% 的患者带有其他 RAS 基因突变，生存分析显示这部分患者并不能从抗 EGFR 治疗（帕尼单抗）中获益。FIRE-3 研究比较了贝伐珠单抗或西妥昔单抗联合 FOLFIRI 方案一线治疗 KRAS 野生型转移性结直肠癌患者的疗效，分层分析的数据结果显示，在 KRAS 和 NRAS 基因双野生型的患者中，西妥昔单抗加 FOLFIRI 组中位总体生存期明显优于贝伐珠单抗加 FOLFIRl 组（33.1 月比 25.6 月，P=O.011），而在有任何 RAS 基因突变的患者中，两组中位总体生存期相当（20.3 月比 20.6 月，P=0.600）研究也获得了类似的结果，KRAS 和 NRAS 基因双野生型的患者可以通过加用帕尼单抗治疗而延长总体生存期 (16.2 月比 13.9 月，P=0.077) 和无进展生存期（6.4 月比 4.4 月，P=0.006），而 RAS 基因突变型患者中，不论是否应用帕尼单抗，其总体生存期（11.8 月比 11.1 月，P=0.345）和无进展生存期（4.8 月比 4.0 月，P=0.144）差异均无统计学意义。这些研究表明，NRAS 检测能更加富集对抗 EGFR 治疗有效的患者群体。因此，KRAS 和 NRAS 基因突变状态目前是抗 EGFR 治疗疗效的预测因子，用于指导临床的个体化治疗。目前研究还认为，在 KRAS 基因野生型的转移性结直肠癌患者中，BRAF 基因突变不能作为预测疗效的因子，而与疾病的不良预后有关。而且，PI3KCA 基因突变和 PTEN 基因缺失也可作为预后的预测指标。二、强调多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作用随着对恶性肿瘤诊疗过程的逐步深入认识，传统的单一学科诊疗模式已转变为多学科共同参与的综合治疗模式。多学科团队 (multi disciplinary team，MDT) 是指多个相关学科的医师组成固定团队，针对特定疾病，以确定的诊疗指南或共识意见作为基础，开展定期和定时的临床讨论，为患者制订规范的个体化诊疗方案并加以实施。目前，《指南》建议所有结直肠癌肝转移的患者均应进入 MDT 诊疗模式。结直肠癌的 MDT 以患者为中心，成员应包括胃肠外科、肝脏外科、肿瘤内科、放疗科、放射影像科及其他相关专业的医生。其重要作用显现在：更精确的疾病分期，较少的治疗混乱和延误，更个性化的评估体系，更好的治疗衔接，提高生活质量，最佳的临床和生存获益。MDT 通过对结直肠癌肝转移患者进行全面评估，针对不同的治疗目标，将患者分为以下 4 个不同组别。1．组 0 患者：其肝转移灶完全可以 Ro 切除，这类患者的治疗目的就是使其获得治愈。应该围绕手术治疗进行相应的新辅助或（和）辅助治疗，以降低手术后复发的风险。2．组 1 患者：其肝转移无法切除，但经过一定的治疗有望转为可以 Ro 切除，且全身情况能够接受转移灶的切除手术和高强度的治疗。