高血压分类管理剖析.ppt

浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训--温州市CDC 浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训1 高血压的分类管理 温州市疾病预防控制中心 邵永强 一、目的意义 背景：我国高血压患病率达18.8%，约1.6亿高血压患者，高血压日益成为重要的公共卫生问题；脑血管病位于疾病谱和死因谱前列，而高血压是心脑血管病最主要的危险因素，且呈上升趋势； 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》已将高血压防治纳入国家基本公共卫生服务项目；我省《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》也将高血压防治列为重点疾病社区管理; 工作技术依据：常用慢性病技术方案\2005中国高血压防治指南.pdf；常用慢性病技术方案\浙卫发〔2009〕290号-省高血压社区综合防治工作规范.doc；常用慢性病技术方案；常用慢性病技术方案\中国高血压防治指南(2009年基层版).pdf；常用慢性病技术方案\温州市社区慢性病综合防治规范化管理实施要点.doc；常用慢性病技术方案\社区高血压预防控制读本印刷版.doc； 城乡服务资料利用尚待进一步开发。 二、目标与职责分工 1、结合当地实际，各社区按不同高血压管理等级进行分类管理规范附录\规范--高血压社区管理等级评定指标.doc; 规范附录\规范：高血压社区管理等级评定标准.doc:一般的社区可参照基本管理级（第1级）标准实施管理；已有一定工作基础的社区可参照标准管理级（第2级）要求实施管理，并努力达到综合管理级（第3级）标准；各社区积极创建示范样板 。 2、经过3～5年努力，力争达到以下目标： 以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%； 高血压患者检出率达8%以上 检出的高血压患者管理率达到90%以上，规范管理率达到60%以上； 血压知晓率达到70%以上，服药率达到60%以上，血压控制率达到30%以上； 常住人群健康教育覆盖率达到95%以上 脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降 2、职责分工 坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众参与”原则，组建完善的高血压社区综合防治管理网络和工作网络 各级卫生行政部门：领导组织和部门协调 专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构）：专业培训、技术指导和信息管理 综合性医院：技术支持 基层社区卫生服务机构：具体实施 。 卫生行政部门职责 领导、组织和协调辖区内相关部门各尽其职、落实开展高血压社区综合防治工作 制定辖区高血压社区综合防治支持性政策和规划，明确工作目标和任务，落实相关保障措施（包括人员组织、专项经费等） 将高血压社区综合防治纳入社区公共卫生服务内容，组织督查指导和绩效考核 市级和县级有慢性病防治分管人员，组织成立防治专家组 专业防治机构职责 结合本地实际，因地制宜组织高血压社区防治策略研究 制订科学可行的辖区高血压社区综合防治技术和管理方案 实施省—市—县逐级业务指导、质量控制和技术评估 为社区卫生服务机构提供适宜高血压社区防治方法和技术，并进行业务培训和技术指导，协调解决技术问题 疾病预防控制机构职责 将社区高血压综合防治列入工作任务并制定工作计划 对本辖区社区高血压综合防治工作进行管理评估，及时收集、整理和分析辖区高血压社区综合防治工作情况，动态掌握辖区高血压社区防治信息，为防治效果评估和策略制定提供依据 开展辖区高血压相关疾病发病和死亡监测 组织开展高血压社区健康教育和健康促进，为社区卫生服务机构提供适宜的健康教育技术和工具 市级至少2名慢性病防治专职人员，县级至少1名专/兼职人员 心脑血管病防治机构 组织成立防治专家组 ； 组织社区医生高血压防治知识更新培训、继续教育和专业指导； 综合性医院职责 与专业防治机构合作，为社区卫生服务机构提供高血压防治技术支持和培训指导 实施35岁以上内科门诊首诊病人测血压制度，加强高血压机会性筛查，协助开展疑似高血压患者转诊与确诊工作 为就诊高血压患者提供规范治疗和健康指导 接受社区卫生服务机构转来的高血压疑难重症或不能确诊患者的诊断救治，将已确诊和病情平稳患者转回社区。 社区卫生服务机构职责 动态掌握本辖区高血压及相关疾病、危险因素情况，制定适宜的高血压综合防治工作计划并组织实施 组织开展高血压健康教育和健康促进，促使社区人群增强高血压防治知识和技能，养成健康的行为习惯； 通过实施35岁以上首诊病人测血压、居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压患者和高危人群检出率。 对高血压高危人群进行健康指导与干预 对高血压患者进行病情评估和危险分层，实施分级随访管理，发现异常情况及时转诊。 开展辖区高血压相关疾病发病和死亡监测； 统计、整理和上报社区高血压综合防治工作资料，动态掌握社区综合防治信息； 配备相应社区防治人员，设专/兼职信息