二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则第七节日常统计学评价.doc

第七章　日常统计学评价 【概述】 医院运行、医疗质量与安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。 本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。 医院运行基本监测指标部分项目及数据，源自于医院统计和财务报表。 医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现。 一、医院运行基本监测指标 【概述】 通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。 【监测指标】 （一）资源配置 1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2.全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护士数、医技人数）。 3.医院医用建筑面积。 （二）工作质量 1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3.年住院手术例数、年门诊手术例数。 4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。 5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 6.住院患者死亡与自动出院例数。 7.住院手术例数、死亡例数。 8.住院危重抢救例数、死亡例数。 9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。 10.新生儿患者住院死亡率。 （三）工作效率（项目及数据引自医院财务报表） 1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 3.床位使用率（%）。 4.床位周转次数。 （四）患者负担（项目及数据引自医院财务报表） 1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。 （五）资产运营（项目及数据引自医院财务报表） 1.流动比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。 3.业务支出/百元业务收入。 4.资产负债率。 5.固定资产总值。 6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 7.人员费用支出/百元业务收入。 （六）科研成果（评审前五年） 1.参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究。（可选）。 2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。 二、住院患者病种监测指标 【概述】 为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）为重点。 以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。 本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发［2011］166 号）。 本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》 人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。 【监测指标】 （一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 【解读】 按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。 分母：年龄≥18 岁的全部因某疾病出院总例数。 分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。 有以下十八种重点疾病及 ICD-10 编码： 1. 急性心肌梗死 主要诊断 ICD-10︰I21-I22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。 2. 心力衰竭 第一诊断 ICD-10︰I05-I09，I11-I13，I20-I25，第二诊断+I50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。 3. 脑出血和脑梗死 主要诊断 ICD-10︰I60-I63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。 4. 创伤性颅脑损伤 主要诊断 ICD-10︰S06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。 5. 消化道出血（无并发症） 主要诊断 ICD-10︰K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6 亚目编码，K29.0，K92.2 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。 6. 累及身体多个部位的损伤 主要诊断编码为 ICD-10︰T00-T07 累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。 7. 细菌性肺炎（成人、无并发症） 主要诊断 ICD-10︰J10.0,J11.0，J12-J18（不包括 J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。 8. 慢性阻塞性肺疾