肾脏去神经化.ppt

肾脏的去神经化 Simplicity HTN-3研究结果解读 肾脏去神经化 肾动脉去交感神经RDN对人体无害 在既往几乎全部研究中RDN显示是安全的，甚至于对于肾功能不全的人群有肾功能保护作用。血管并发症几乎没有，肾动脉狭窄也很罕见。此外，在运动和直立时神经心血管反射仍存在。 既往RDN相关研究证实对难治性高血压有效 试验简介 针对难治性高血压进行的肾动脉交感神经射频消融法的临床3期研究 该研究是RDN领域第一个随机、单盲、虚假手术进行对照的研究 535名耐药高血压患者 随机分配到最佳的药物治疗加RDN组或最佳药物治疗联合虚假手术组 试验结局 满足了主要安全终点:各种原因引起的死亡率、终末期肾病、栓塞事件、任何血管并发症,高血压危象、肾动脉狭窄 未能达到其主要疗效终点：诊室血压或动态血压监测没有显著差异的血压下降 试验结局（6个月） 诊室血压下降： RDN组14.1±24VS对照组11.7±26 P = 0.255 平均24小时动态血压收缩压下降： RDN组6.75±15.11VS 对照组4.79±17.25 P = 0.979 阴性结果的原因 RDN的概念是否正确？肾脏神经在难治性高血压的发生和持续中真的发挥了一个重要作用吗？ 以前的非对照研究是错误的还是被误导的？ 该研究结果有无任何方法学上的问题？ RDN以后的研究方向 阴性结果的原因 RDN的概念是否正确？肾脏神经在难治性高血压的发生和持续中真的发挥了一个重要作用吗？ 以前的非对照研究是错误的还是被误导的？ 该研究结果有无任何方法学上的问题？ RDN以后的研究方向 RDN的理论基础 存在可激活的交感神经系统 增强刺激可以使交感系统激活 交感神经系统活化作用于血压和体内钠平衡 肾脏的交感神经可以经血管射频消融 外科交感神经切除术有效 目前RDN实验有效 肾脏交感神经系统 肾脏在交感系统活化中扮演着交感神经系统信号的产生者和接受者的作用 交感神经传入纤维将来自肾脏机械感受器和化学感受器的信号传入大脑。 这些信号经过处理导致交感神经过度活跃，影响心脏、周围血管、肾功能。 肾脏的交感神经系统的传出神经调节肾素的释放、水钠的吸收、肾血流量、肾小球滤过率 肾脏交感神经系统 交感神经系统的过度活跃在高血压的发展和持续过程中起着至关重要的作用 低频刺激狗的肾脏神经可以直接调节肾素的分泌 试验猪的高血压模型RDN可以导致巨大的利钠作用和血压下降 超高胰岛素致高血压的试验中也证实RDN可以阻止高血压的进展。如果做得早，高血压后血压可正常 经血管射频消融 交感神经系统的传入神经纤维和传出神经纤维都经过肾动脉血管壁外膜。 大多数交感神经纤维距离肾动脉管腔2-3mm处，可以进行导管热消融。距离管腔8mm外神经纤维很难进行射频消融。 病人之间解剖学变异导致使用标准方法的射频消融难以达到全部消融。 阴性结果的原因 RDN的概念是否正确？肾脏神经在难治性高血压的发生和持续中真的发挥了一个重要作用吗？ 以前的非对照研究是错误的还是被误导的？ 该研究结果有无任何方法学上的问题？ RDN以后的研究方向 既往RDN研究 早期非对照研究显示了令人深刻的结果 诊室血压20-30mmHg下降 24小时动态血压监测显示下降较少 发现了一些问题和结果的不稳定性 1期试验中，显示诊室血压在第一个月有较小的下降，且随着时间血压改善，因此提示存在一个延迟反应。 更可能的是在实验过程中不同的患者不同时间记录并进行了校正 既往RDN研究 诊室平均血压和24小时平均血压之间存在相当大的差异 动态血压下降程度小于诊室血压下降程度 诊室血压的基线水平可能被高估 动态血压监测仅在一小部分人群中进行，监测到的血压下降远小于降压药物试验中血压下降程度 既往RDN研究 2期及大多数试验选取手臂进行安慰剂试验 并未有试验证实这种方法有安慰剂效应，故实验缺乏有效的对照 不可排除BP的下降存在霍桑效应 霍桑效应在每个高血压试验中均会发现，对于药物抵抗性高血压更明显 HTN-3假手术组发现了存在很大程度的霍桑效应 阴性结果的原因 RDN的概念是否正确？肾脏神经在难治性高血压的发生和持续中真的发挥了一个重要作用吗？ 以前的非对照研究是错误的还是被误导的？ 该研究结果有无任何方法学上的问题？ RDN以后的研究方向 RDN的方法学 RDN的目的就是经血管释放热能通过血管壁阻断经过血管外膜的交感神经系统的传入和传出纤维。 射频的能量是根据以前试验数据得出来的。靶剂量可以消融深度和直径2-3mm。 应选择不同的一定数量的几个点进行消融做到既能切断神经纤维而不至于损伤血管壁导致肾动脉狭窄 使用一个导管可能导致手术不成功 RDN的方法学 没有办法确定消融成功，整个操作过程是盲法的 。操作者的经验对于完全