医疗机构设置申请书（样表）.docVIP

批准文号：（武新管）卫医准字（2×××）第（×××）号 医 疗 机 构 设 置 申 请 书 设置单位（人）： ×××× （盖章） 筹建负责人（代表人）签字：××× 申请日期： ×××× 年 × 月 × 日 湖 北 省 卫 生 厅 制 设置单位（人）××× 电话：130×××××× 地址：××××××××× 邮编：43×××× 类别：门诊部/诊所/医务室 名称：××××× 选址：××××××× 占地面积：× m2 建筑面积：× m2 建筑面积中业务用房面积：× m2 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （1 ） 床位数：× 张 牙椅数：× 张 服务对象 ⑴社会 ⑵集体 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外人员 （1） 服务半径：× 公里 服务人口：× 万人 投资总额：× 万元 投资方式：× 资金来源：自筹/×× 负责人 姓名：×× 性别：男/女 出生年月：××× 职务：×× 最高学历：×× 专业：×× 职称：××× 人员情况 分类 正高 副高 中级 师级 士级 其他 医生 护理人员 医技人员 医疗机√构诊疗科目申报表 表2-1 请在（ ）中划“√” 代码 诊疗科目 备注 （）01. 预防保健科 （ ）02. 全科医疗科 （ ）03. 内科 （ ）03.01 呼吸内科专业 （ ）03.02 消化内科专业 （ ）03.03 神经内科专业 （ ）03.04 心血管内科专业 （ ）03.05 血液内科专业 （ ）03.06 肾病学专业 （ ）03.07 内分泌专业 （ ）03.08 免疫学专业 （ ）03.09 变态反应学专业 （ ）03.10 老年病专业 （ ）03.11 其他 （ ）04. 外科 （ ）04.01 普通外科专业 （ ）04.01.01 肝脏移植项目 （ ）04.01.02 胰腺移植项目 （ ）04.01.03 小肠移植项目 （ ）04.02 神经外科专业 （ ）04.03 骨科专业 （ ）04.04 泌尿外科专业 （ ）04.04.01 肾脏移植项目 （ ）04.05 胸外科专业 （ ）04.05.01 肺脏移植项目 （ ）04.06 心脏大血管外科专业 （ ）04.06.01 心脏移植项目 （ ）04.07 烧伤科专业 （ ）04.08 整形外科专业 （ ）04.09 其他 （ ）05. 妇产科 （ ）05.01 妇科专业 （ ）05.02 产科专业 （ ）05.03 计划生育专业 （ ）05.04 优生学专业 （ ）05.05 生殖健康与不孕症专业 （ ）05.06 其他 （ ）06. 妇女保健科 （ ）06.01 青春期保健专业 （ ）06.02 围产期保健专业 （ ）06.03 更年期保健专业 （ ）06.04 妇女心理卫生专业 （ ）