第十三章 社区高血压规范管8.10.pptVIP

高血压社区综合防治工作规范 绩效考核指标 高血压总发现率8%以上（常住人口计）； 实现辖区常住人群管理达60%以上; 开展高血压病人基线调查、季度自我评估、年度效果评估； 开展35岁以上人群首诊测量血压工作； 高血压控制率30%,高血压服药率60%； 检出的高血压患者管理率达到90%以上； 高血压病人规范管理率达60%以上； 高血压知晓率达70%以上； 针对性指导健康干预5项； 开展高血压高危人群调查与管理； 开展普通人群健康教育及行为干预； 开展高血压病人自我保健与自我管理； 有危急高血压病人转诊制度； 常住人群健康教育覆盖率达到95%以上； 脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降； 高血压防治专业报表及时率100%。 目前存在的主要问题 1、发现率低，没有严格进行35岁以上测血压制度、主动筛查不足； 2、评估能力低，没有及时进行效果评估； 3、服药率低：不能坚持服药、不能遵医嘱服药等； 4、规范管理率低：高血压分级不正确、危险因素分类错误、干预内容不正确、随访内容单一等；随访管理形式单一，没有进行综合模式随访； 5、控制率低：时期控制率与时点控制率不一致、没有进行有效目标管理；。 6、专项报表问题较多，主要是对各项指标理解错误，责任心不强，数据没有认真核实等。 二、人群分类管理 管理人群分为： 一般人群 高血压高危人群 患病人群三类 （一）不同人群的识别和检出 1.健康体检 结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。 2.机会性筛查 通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。 3.重点人群筛查 通过对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。 一般人群管理 1.一般人群判定标准 血压正常（120/80mmHg），或正常高值血压（收缩压120-139 mmHg和/或舒张压80-89 mmHg）不伴有任何危险因素者。 2.管理对象与要求 ⑴ 年龄35周岁及以上的社区常住居民； ⑵ 组织开展多种形式的健康教育； ⑶ 开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测量1次血压。 （三）高危人群管理 1.高血压高危人群判定标准 正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者： ⑴ 男性＞55岁，女性＞65岁； ⑵ 超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）； ⑶ 高血压家族史（一、二级亲属）； ⑷ 吸烟； ⑸ 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）； ⑹ 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）； ⑺ 缺乏体力活动; ⑻ 血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)； (9) 糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。 2.高危人群健康指导和干预 ⑴对检出的高危人群进行登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理； ⑵利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“高血压健康教育处方”，进行危险因素干预，具体内容见患病人群非药物干预； ⑶每半年至少测量1次血压。 （四）患病人群管理 1.高血压诊断和分级标准 ⑴高血压定义：在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者； ⑵按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类（详见附件1），将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准； ⑶收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压水平分级。 18岁以上成人血压水平定义与分类 类??? 别????????收缩压(mmHg)?????? 舒张压(mmHg)正常血压???? ＜120???????????和?? ＜80 正常高值???????????? 120～139????或??????? 80～89 高血压 ≥?140?? ????或?? ≥90 ???????? ?1级高血压(轻度)??? 140～159????或??????90～99 2级高血压(中度)??????160～179???或?? ?100～109 3级高血压(重度)????????? ≥18