人身保险六章--健康保险.pptVIP

第6章 健康保险 本章的主要内容包括： 健康保险概述 医疗保险 疾病保险 收入保障保险 6.1健康保险概述6.1.1健康保险的概念 1、健康保险概念的界定 （1）健康保险的含义 定义：健康保险是以人的身体为保险标的，对被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或收入损失提供保险保障的保险。 两层含义 1）健康保险承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种； 2）健康保险承保的主要内容是因疾病（包括生育）、意外伤害导致的医疗费用损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入损失。 （2）不同国家对健康保险概念有不同定义： 美国：健康保险是包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险、失能收入保险以及意外伤害残疾保险等多个险种的统称； 健康保险可分为三类：医疗费用保险、长期护理保险、伤残收入保险 我国： 《保险法》第91条规定：“人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。 《人身保险产品定名暂行办法》指出按保险责任划分，健康保险分为： 疾病保险：以疾病为给付保险金条件的保险 医疗保险：以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险 收入保障保险：因意外伤害、疾病导致收入减少或中断为给付保险金条件的保险 同时规定，保险公司应严格按照人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务开发保险产品。疾病保险中的重大疾病保险可含有死亡责任；意外伤害保险可包含意外伤害医疗责任；健康保险可含有全残责任。 6.1.2 健康保险的特征 1、健康保险的承保危险具有特殊性、广泛性 （1）健康保险的危险具有变动性和不易预测性。 原因：医学上的技术问题、人为因素。 （2）健康保险以人的身体为保险标的，以疾病、生育、意外事故等原因造成的残疾、失能和死亡损失和发生的医疗费用为保险事故。 （3）健康保险的保障内容广泛。 包含疾病（包括生育）、意外事故引起的额外费用支出和正常收入的减少，是一种“综合保险”，凡不属于人寿保险、人身意外伤害保险的人身保险都可以归为健康保险。 2、健康保险的经营内容具有复杂性 （1）承保标准复杂、严格。 （2）确定保费的要素复杂。 首先，决定健康保险费率的因素比人寿保险以及其他险种多，而且这些因素很难进行可靠、稳定的测量。包括：疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率。 其次, 确定保费时对诸如医院的管理、医疗设备以及被保险人当地经济发展、地理环境等条件和依赖程度较大。 （3）保险金给付基础的多样性。 依据保险合同的规定有三种不同的给付基础。 1）定额基础； 2）实际赔偿基础； 3）预付服务基础。 在保险期间内，可能多次索赔。 在医疗费用保险中，使用“补偿性原则”和“费用分摊原则” 。 3、健康保险的保险合同具有特殊性 （1）健康保险具有补偿的特殊性。 （2）健康保险一般不指定受益人。 （3）多为短期合同 （4）健康保险合同的条款设计上往往有核保的考虑。 原因：承保危险不如寿险的承保危险容易确定，道德危险或逆选择可能性大，须列明既存状况条款、观察期条款、等待期条款、转换条款、体检条款等等。 6.1.3 健康保险的分类 1、按保险保障的内容分类 医疗保险，又称医疗费用保险。常见的医疗保险有普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险、高额医疗费用保险等等。 疾病保险是指以疾病为给付条件的保险。 收入保障保险，又称残疾收入保险、丧失工作能力补偿保险等，是指对被保险人因疾病或意外事故导致失能或残疾后，不能正常工作而失去原来的工资收入或减少收入的补偿保险。 2、按投保方式分类 分为个人健康保险和团体健康保险。 与个人健康保险相比，团体健康保险具有一系列优点。 3、按续保条件分 健康保险保单通常都包含描述其续保和保费安排的条款，按可续保权分类，最常见的有不可撤销健康保险、保证续约健康保险、有条件续约健康保险。 （1）不可撤销健康保险(noncancellable)； 指赋予被保险人续保的权利通常到65岁，条件是只要投保人按时交纳保险费。保证费率在 保单中约定，保险公司不得变更。在保险期间，保险人不得终止保单或在保险期间内单方面修改保单给付。适用于失能收入保险。 （2）保证续约健康保险(guaranteed renewable)； 指赋予被保险人续保的权利通常到65岁，条件也是只要投保人按时交纳保险费。但在保险期间，保险公司有权对所有同类型的被保险人的保费进行变更。但保险人不得终止保单、或在保险期间内单方面修改保单给付。适用于医疗费用、长期护理、伤残收入保险。 （3）有条件续约健康保险（conditionally renewable）； 给予被保险人续保的权利到65岁或更晚，条件是按时交费。保险公司有权仅因保单约定的原因而拒绝续保，此时保险公司应在保费应交日之前的30日内，以书面形式通知被保险人。保险公司通常保留对所有