7、胸痹.doc

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。　　【诊断要点】　　1.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。　　【类证鉴别】　　1.胸痹与悬饮　　悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。　　悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。　　2.胸痹与胃脘痛　　3.胸痹与真心痛　　真心痛乃胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至节、脉微或结代等危重急症。　　【辨证论治】　　1.心血瘀阻证　　主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。　　病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。　　治法：活血化瘀，通脉止痛。　　代表方剂：血府逐瘀汤加减。　　常用药物：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁金等。　　2.气滞心胸证　　主症：心胸满闷，胀痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。　　病机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。　　治法：疏肝理气，活血通络。　　代表方剂：柴胡疏肝散加减。　　常用药物：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍等。　　3.痰浊闭阻证　　主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。　　病机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。　　治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。　　代表方剂：栝萎薤白半夏汤合涤痰汤加减。　　常用药物：瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实等。　　4.寒凝心脉证　　主症：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。　　病机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。　　治法：辛温散寒，宣通心阳。　　代表方剂：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。　　常用药物：桂枝、细辛、薤白、瓜萎、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣等。　　5.气阴两虚证　　主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色 白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。　　病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。　　治法：益气养阴，活血通脉。　　代表方剂：生脉散合人参养荣汤加减。　　常用药物：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归等。　　6.心肾阴虚证　　主症：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。　　病机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。　　治法：滋阴清火，养心和络。　　代表方剂：天王补心丹合炙甘草汤加减。　　常用药物：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶等。　　7.心肾阳虚证　　主症：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色 白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。　　病机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。　　治法：温补阳气，振奋心阳。　　代表方剂：参附汤合右归饮加减。　　常用药物：人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂等。　　病例：　　赵某，男，41岁。2009年4月27日初诊。　　患者平素常因生气或劳累后出现胸闷疼痛，5分钟前和妻子生气后出现心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，而且痛引肩背，伴有胸闷，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。　　答题要求　　1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。　　2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与悬饮相鉴别。　　参考答案：　　中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以心胸疼痛，甚则心痛彻背，背痛彻心，而且痛引肩背为主症，诊断为胸痹。患者心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，伴有胸闷，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩，辨证为心血瘀阻证。其病因病机为：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。　　中医病症鉴别：悬饮、胸