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但热不寒
但热不寒
【概念】
但热不寒是指热性病过程中,出现但发热而不恶寒的症状。
发热成因很多,一般分外感发热、内伤发热两类。通常外感发热起病急,热势高;内伤发热起病缓,常见低热。外感热初起,发热恶寒或恶风同时并见,当表邪入裡化热,多表现为但热不寒。《伤寒论 辨太阳病脉证并治中》指出:不恶寒,但热者,实也。后世皆宗其说,作为外感热病辨证中病邪入裡的标志之一。
【常见证候】
邪热蕴肺但热不寒:发热而不恶寒,咳嗽胸痛,喀痰厚稠、黄腥,鼻煽气粗,口渴咽痛,舌红苔黄燥或黄腻,脉滑数。
热炽阳明但热不寒:不恶寒,反恶热,壮热面赤,大汗出,大烦渴,小便黄少,舌质红,苔黄,脉洪大。
热结肠道但热不寒:壮热不恶寒,日晡为甚,腹满硬痛,按之坚实,大便不通或热结旁流,甚则神昏谵语、烦躁不安,舌苔黄燥或焦黑,脉沉实有力。
湿热鬱蒸但热不寒:身热起伏而不恶寒,午后转盛,汗出不解,渴不引饮,胸闷脘痞,身重纳呆,舌苔黄腻,脉弦滑数。
暑热伤气但热不寒:发热不恶寒,头痛,面赤气粗,胸闷烦躁,口渴引饮,汗出过多,舌红苔黄燥,脉洪数。
热入营血但热不寒:发热入暮尤甚而不恶寒,烦躁不寐,口乾,甚则谵语发狂、神昏,斑疹透露,舌质红绛,苔少或光剥,脉细数。
【鉴别分析】
邪热蕴肺但热不寒:多由风热之邪上受,或外感寒邪鬱而化热,邪热犯肺,肺热灼津,炼津成痰,痰热壅阻,肺失清肃所致。初起可见恶寒发热,继则但热不寒,咳嗽胸痛,喀痰厚稠黄腥,鼻煽气粗。其辨证要点为发热不恶寒,咳嗽气粗,痰黄稠为特点,治宜清肺泄热,化痰止嗽。方选《千金》苇茎汤、合泻白散、或麻杏石甘汤加减。
热炽阳明但热不寒与热结肠道但热不寒:两证均属邪热入裡的阳明病。不同的是一为阳明经证,一为阳明腑证。《医宗金鉴 伤寒心法要诀 阳明热病脉证》曰:白虎烦渴热阳明,汗出身热脉长洪,不恶寒兮反恶热。故热炽阳明的辨证要点是:大热,大汗出,大烦渴,脉洪大。邪炽阳明,气分大热,故不恶寒反发热;热甚则腠理开泄,故大汗出;邪热内扰,灼伤津液,则大烦渴而脉洪大。《医宗金鉴 伤寒心法要诀 阳明府病脉证》曰:胃实脉大府阳明,大便难兮脾约同,蒸蒸潮热濈汗汗,满痛始可议三承,故热结肠道的辨证要点是:日晡潮热,腹满硬痛,大便不通,甚则神昏谵语,舌苔黄燥或焦黑,脉沉实有力。邪热结于肠胃,则腑气不通;传导失司,则腹满硬痛,大便燥热,或热结旁流;邪热蒸迫,裡热内扰,神明逆乱,则神昏谵语,舌苔黄燥,焦黑。前者治宜清气泄热,方选白虎汤加减,若裡热灼伤气津,治宜清热泄火,益气生津,方选白虎加人参汤。后者治宜泄热迫腑,攻下燥结,根据热结之轻重,选用大承气汤、小承气汤或调胃承气汤。
湿热鬱蒸但热不寒与暑热伤气但热不寒:两证常见于夏秋季节,病邪均在气分。但病因不同,临床表现亦各有特点。湿热鬱蒸但热不寒的发病多在夏秋之交及阴雨潮湿的季节,湿热相兼为患,湿为阴邪,其性重浊粘滞,挟热熏蒸,故病程较长、缠绵难癒。初期发热伴有恶寒,继则邪热留恋气分,但热不寒。薛生白《温热病篇》:湿热症,始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白口渴不引饮。辨证要点是身热不扬,朝衰哺盛,而见胸痞纳呆,恶心口苦,渴不引饮等湿阻气机的症状。暑热伤气但热不寒的发病多由夏月伤暑,或因汗出过多,伤津耗气;或因露宿贪凉,暑邪乘虚侵袭所致。辨证要点是壮热面赤,烦渴引饮等暑伤气分的症状。前者治宜宣气化湿清热达邪。方选三仁汤,连朴饮等;后者治宜清暑泄热,益气生津,方选王氏清暑益气汤,初期可配合白虎汤,后期可配合生脉散。
热入营血但热不寒:多由热邪深入营血所致。热邪烁营血,故热势鸱张,但热不寒。叶香岩《外感温热篇》云:卫之后方言气,营之后方言血。营分证进一步发展即为血分证。两者难以截然分开。其辨证要点:但热不寒,热势昼轻夜重,烦躁不寐,神昏谵语,舌质红绛,热甚动血则见吐血、便血、溲血、发斑等症。治宜清营凉血泄热解毒,方选清营汤、犀角地黄汤加减。
但热不寒是病邪入裡化热的一种症状,此际病邪亢盛,正气御邪,邪正剧烈相争,多属实证,为热病过程中决定疾病转归的关键时刻。临床需详察邪热的在气在营在血之变化,把握病机。治疗的基本原则是撤邪以泄热。《景岳全书 难证谟》说:治热之法,凡微热之气,宜凉以和之,火热之气,宜寒以制之,鬱热在经络者,宜疏之发之,结热在脏腑者,宜迫之利之,.....可谓要言不烦对本症的辨证论治颇有启发之意义。
【文献别录】
《景岳全书 杂证谟》:凡热病之作,亦自有内外之辨,如感风寒而传化为热,或因时气而火盛为熟,此皆外来之热,即伤寒瘟疫时毒痎疟之属也,至若内生之热,则有因饮食而致者,有因劳倦而致者,有因酒色而致者,有因七情而致者,有因药饵而致者,有因过暖而致者,有因阴虚而致者,有偶感而致者,有积累而致者,虽其所因不同而病候过表裡,故在外者但当察
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