交锁髓内钉治疗长管状骨骨折.pdfVIP

床经验证明：胫骨平台下和股骨小转子平面5cm以下的多数闭合骨折均为适应iiEt31， 而近关节面4-5cm骨折(尤其是胫骨)如用交锁髓内钉固定结果导致成角畸形且分离无 胫骨近端1／3骨折相关联。 对于不同类型骨折的适应证为：(1)开放骨折目前认为立即进行交锁髓内钉治疗， 感染机会的增加是有限的。按Gustilo分类，对于I、】I型的开放骨折，可以应用。 对于III型的开放骨折目前认为早期应先行骨折的临时固定，待伤12愈合后再二期交锁 髓内钉固定【6’7】， 但邹建福等【81认为在及时清创及抗感染治疗下，交锁髓内钉治疗ⅡIa 型以下胫骨开放性骨折是可行且有效的。(2)对于复杂的粉碎性骨折应用交锁髓内钉 固定是很好的选择。(3)对于骨折不愈合拆除其他内固定后亦可应用交锁髓内钉固定。 路青林等【9J丰艮道应用交锁髓内钉联合骨瓣、骨膜治疗四肢骨不连及骨缺损共24例病 人，愈合率100％。(4)对于长骨的病理性骨折，交锁髓内钉是最佳的选择。(5)对于 原发骨肿瘤导致的病理骨折，可以在大块切除后采用交锁髓内钉和大块异体骨移植进 行治疗。对于转移病灶所导致的病理骨折，可以在刮除病灶后用交锁髓内钉结合骨水 泥充填缺损进行治疗12，6J。 对于不同部位骨折的适应症如下：(1)胫腓骨骨折：胫骨平台4cm以下、踝关节 上4cm左右以内，均可顺行交锁髓内钉固定。对于合并有腓骨下段(Scm之内)骨折， 一定要在胫骨使用交锁髓内钉固定的同时，将腓骨一并做内固定，以增加踝关节的稳 定性。(2)股骨骨折：股骨交锁髓内钉用于股骨小转予平面(5cm左右以内)至髁间窝以 上5cm左右以内的股骨干骨折、股骨颈或股骨转子间骨折合并股骨干骨折，可以应用 Gamma钉内固定，髁间及髁上骨折也可采用逆行交锁髓内钉内固定。(3)肱骨骨折： 肱骨的中上段骨折为防止桡神经损伤可采用手法闭合复位后闭合顺行穿钉内固定，肱 骨中下段骨折可采用从鹰嘴窝上方3-5cm钻孔，用逆行肱骨交锁髓内钉固定。但肱骨 髁间窝、髁上的骨折不适合用交锁髓内钉，因为其远段髓腔扁而小，无法做髓内固定。 (4)尺桡骨：尺桡骨干近或远端至少有5cm长的完整骨干，成角畸形小于100伴近远 侧尺桡关节半脱位。 3、交锁髓内钉操作方法 如何选择进钉点是关键，一般认为：股骨在上端切12从股骨大粗隆顶点梨状窝(／ll页 行交锁髓内钉)或从髌韧带内缘纵形切口，髌韧带略向外牵开，即可暴露股骨髁问窝(逆 行交锁髓内钉)进钉点；胫骨应该位于胫骨平台中点前缘下方O．5cm以内，该点偏离胫 骨结节水平距离约O．5cm恰位于中轴线上；肱骨应在大结节顶部内侧，位于肱二头肌 沟后方，约O．5cm处(顺行交锁髓内钉)，以减少对肩袖的损伤，或肱骨滑车上方3cm 处(逆行交锁髓内iT)穿钉不干扰肩关节，也不需切开肘关节。在x线透视下，骨折断端 闭合复位后将髓内钉打入至骨折远段。如不能成功，可从骨折断端处切开，在直视下 采用牵引和手法复位取得良好的对位和对线，然后插入导引针即可由d,N大逐步扩髓， 扩髓完成后，即可将安装好瞄准器的髓内钉置入髓腔，直至髓内钉末端沉入骨端骨质 下1—2mm。之后分别锁定2枚远端的螺钉和近端的2枚螺钉；以获得完全的稳定性， 松开瞄准器与髓内钉连接的螺栓。 4、交锁髓内钉生物力学研究 生物力学研究表明合理的固定和良好的血液循环是骨折愈合的主要因素。骨折造 成的骨断端应力状态改变是影响骨折愈合的最根本的力学因素。只有纠正这种改变， 骨折才‘能在最佳状态下愈合。交锁髓内钉通过中轴线弹性固定可使骨折断端均匀地承 受轴向压力，提高抗折弯、抗旋转的能力，避免剪、扭等有害应力，最大限度地克服 因偏心固定所产生的应力遮挡效应。交锁髓内钉的固定方式为中央型内夹板式固定¨”， 是中心性的固定，它不同于钢板螺钉的偏心式固定，对骨折的固定为应力分享式固定， 而非应力遮挡式固定，无力矩存在，无板下血供破坏，能降低内外翻成角及内固定失 效的发生率，有利于骨痂的塑形，因此，较符合“BO”观点。同时，资料显示交锁髓 内钉远端无论是单钉交锁或是双钉交锁，约体重6～7倍的负荷才‘引起远端固定失败，而 且单钉交锁与双钉交锁的扭转强度是相同的。但对股骨远端骨折使用2枚锁钉锁住远端 比使用1枚更具优越性。如果骨折线在远端锁孔的近N2．5cm范围内，第2枚锁钉可明 显增加骨折的稳定性，尤其在抗扭转方面。如果骨折线在远端两个锁孔的近{ⅢUScm以上， 远端使用1枚交锁髓内钉就可以达到满意的稳定…1。另外，LinJ等‘121认为在远端使 用第2枚交锁螺钉，第1枚交锁螺钉应力负荷会减低20％。故股骨交锁髓内钉的远端推荐 使用2枚