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烟花爆竹批发经营企业仓储设施 新建（改建、扩建）申请表 新建□ 改建□ 扩建□ 申请企业： 经 办 人： 联系电话： 填表日期： 申请单位 ? 法定代表人 ? 单位地址 经济类型 ? 联系电话 ? 传真 ? 邮政编码 ? 新建、改建、扩建项目名称 ? 主管部门 ? 从业人数 ? 安全管理人数 ? 企业电子邮箱 ? 经营场所 地址 ? 产权 自有□ 租赁□ 承包□ （原）储存 设施 地址 面积 产权 自有□ 租赁□ 承包□ 是否已取得烟花爆竹经营（批发）行政许可 是□ 否□ 行政许可 编号 ? 经营品种 及规模 ? 固定资产总值 （万元） ? 上年度销售收入（万元） ? 单位所在的 环境功能区 新建（改建、扩建）的烟花爆竹仓储设施的基本情况 新建、改建、扩建储存设施及储存能力 地址 产权 建筑 结构 仓储设施面积 （平方米） 库区、库房所在环境功能区 仓库 序号 烟花爆竹名称 储存情况 设计最大 储量 (公斤) 备注 烟花爆竹 名称 等级 仓库数量(个