麻疹旬报表.docVIP

晋江市各哨点医院（卫生院）急性弛缓性麻痹病例、麻疹、新生儿破伤风疫情主动监测旬报表 填报单位：晋江市 医院（卫生院） 填报日期： 年 月 日 访问日期 被访科室 被访医生签字 访问者签字 AFP病例报告数 漏报数 麻疹病例报告数 漏报数 新生儿破伤风病例报告 漏报数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表说明：1、每旬访问一次 2、若无病例，要填0。 填表人： 镇级麻疹病例月汇总表 地（市）： 县（市、区）： 。县国标码：报告时限： 年 月 日至 年 月 日 年龄 报告病例数 未免疫 一次 二次及以上 不详 8 　 　 　 　 　 811月 　 　 　 　 　 1 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 10- 　 　 　 　 　 15- 　 　 　 　 　 30岁 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人： 镇级麻疹暴发情况月汇总表 爆发编码 发病人数 死亡人数 是否经实验室确诊 累计乡镇数 暴发持续时间（天） 有 无 不详 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人：  新生儿破伤风疑似病例情况月调查表 年 月 乡/县名称 （A） 县区行政区划代码 （B） 本月报告新生儿破伤风 报告病例数（C） 调查例数 （D） 确诊例数 （E） 排除例数（F） 待定例数 （G） 合计 单位负责人： 制表人： 报出日期： 年 月 日 填报单位（签章）: 年 月新生儿破伤风疑似病例月主动监测表 表 号: 卫统49 表-3 制表机关: 卫生部 备案机关:国家统计局 备案文号:(98)卫 应监测医疗单位数 实监测医疗单位数 医疗单位名称 访问日期 报告病例数 漏报数 被访问者签字 注：该表用于乡级和县本级对医疗机构做主动监测。 填表日期 年 月 日 填表单位(签章)： 填表人(签章)