职业卫生调查委托书.docVIP

广州市工厂企业 职业卫生状况调查表 填 报 单 位： 组织机构代码： 填 报 人： 填 报 日 期： 广州市职业病防治院 2006年9月制  第2页，共10页 填表说明 企业基本情况 “企业名称”必须填写全称；“经济类型”按照市及市以上国有企业、市及市以上集体企业、市及市以下国有企业、市及市以下集体企业、私营企业、三资企业、其他企业填写； “职工人数”包括所有岗位在岗的职工总人数。 相关部门情况 填写有关部门负责人的资料,包括办公电话,手机等。 职业卫生情况 有进行相关的职业病危害申报与评价,职业卫生监测与职业性健康检查的选“有”,并提供相关资料的复印件；没有的就选“无”；职业性健康检查是指委托有资质的职业健康检查机构进行的针对接触职业病危害因素人员的健康检查；有进行职业卫生培训的选“有”,没有的选“无”；有相关的应急救援预案的选“有”,没有的选“无” 并提供相关资料的复印件。 企业简史 企业简史内容包括单位成立的时间,单位的发展过程,生产情况(包括投产,扩产,转产等),每一发展阶段所生产的产品和生产规模等。 5.企业总平面布局示意图 附上总平面布置图,包括各个车间的分布情况;(可以附复印件)。 6.总生产工艺流程图 包括各项产品制造过程的生产工艺流程,遇到有职业病危害因素的流程部分用红色三角形标注；有毒有害物质也用红色笔标注。 7.各车间主要原辅材料及年消耗量 本部份需由技术人员和管理人员填写,如实填写各个车间所用的原辅材料名称、计量单位、日用量、全年用量；备注项填写主要原辅料的用途。 8.工作制度 填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间,中间休息时间以及除周末后员工所能享有的全年假期。 9.劳动定员 包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人、辅助工人、工程技术人员、管理人员的数量统计；(2)非生产部门的人员构成。 10.存在职业病危害因素车间的生产工艺流程 包括所有能产生职业病危害因素的车间内,能够产生职业病危害的生产工艺流程。 11.职业病危害分布情况 主要有害物质的名称应写明具体的因素名称。例如:物理类有噪声,化学类有各种使用的有机溶剂及有毒化学物,例如:三氯乙烯,正己烷等。 12.职业病登记表 本表由存在职业病病人的单位填写,无职业病的跳过这一项;具体填写好职业病病人的相关情况,所得职业病的类型,诊断日期,诊断单位(附相关证明材料的复印件)。 13.急性中毒情况 发生急性中毒情况的填写相关事故的概况,中毒的结果以及相关的监测、处理结果；中毒事故概况包括事故的发生,发展过程。 第3页，共10页 一、企业情况 1、基本情况 单位名称： 单位地址： 联系人： 电话： 手机： 所在区： 经济类型： 主要产品： 传真： 电子邮件： 邮政编码： 主管部门： 职工人数： 女职工人： 生产面积： 年产值： 2、企业简史 3、企业总平面布局示意图 4、总生产工艺流程图 第4页，共10页 5.各车间主要原辅材料及年消耗量 车间 原、辅料名称 单位 日用量 全年用量 备注 6.工作制度 车间 每日几班 每班时间 每班休息时间 全年假期（不含周末）