职业训练及就业服务医疗谘询单.docVIP

職業訓練及就業服醫療諮詢單 一.基本資料（請就服員/轉介單位或案主本人自行填寫） 姓名： 性別：□男 □女 身分證字號： 出生日期：民國 年 月 日 □無身心障手冊 □有身心障手冊，障礙類別： 等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 其他障礙狀況： □無 □有 □聽障 □語障 □肢障 □視障 □智障 □其他 等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 轉介單位名稱 轉介日期 年 月 日 轉介單位連絡人姓名 聯絡電話 公： 手機： 職 稱 □醫師 □護理師 □職能治療師 □心理師 □社工師 □就服員 □其他 受轉介醫療院所 回覆日期 年 月 日 受轉介單位人員姓名 聯絡電話 公： 手機： 職 稱 □醫師 □護理師 □職能治療師 □心理師 □社工師 □就服員 □其他 備註事項 二.精神疾病史 首次發病： 約 歲 診斷： □精神分裂症 □雙極性疾病（躁鬱症） □憂鬱症 □器質性精神病 □人格異常 □其他（請說明 ）  臨床症狀請協助選，並可複選： □幻覺（聽/嗅/觸/視/味幻覺等） □妄想（被迫害/關係/誇大/宗教性/身體性/其他 ） □自言自語 □思考困難（無邏輯感/思考跳躍/迂迴/遲緩/其他 ） □注意力不集中 □僵直 □傻笑 □其他（ ） □暴力行為：□無 □過去有 □目前有（語言/肢體/破壞行為） □意外問題 □自殘 □自殺 精神症狀穩定程度：□穩定 □稍不穩定，但可控制 □有些不穩定，需旁人注意 □相當不穩定，需密切醫療觀察 □無法控制情緒，需立即醫療協助 物質濫用：□無 □過去有（酒精/藥品 /其他 ） □目前有（酒精/藥品 /其他 ） □不詳 殘餘症狀： 其他生理疾病： 三.精神醫療狀況 精神科門診：□無 有， 醫院/診所 □規則 週1次 □不規則 □其他 日間病房：□未參加過 □曾有參加，共 月 □目前正於日間病房 職能/復健治療：□未參加過 □曾有參加，共 月 □目前有參加職能/復健治療 是否曾於貴院進行職能評估：□否 □是，最近一次於 年 月 日進行 近二年之住院次數：□未曾住院 □住院 次（最近一次住院日期： 年 月 日） 對藥物治療態度：□可以自己保管藥物，並按時主動服藥 □偶而忘記而自己能補服 □須提醒幫助服藥 □拒絕服藥 □會自行調藥/停藥 □服藥不規則 □其他 （可複選） 目前服用之藥品及劑量： 藥品品項 劑 量 服用次數 藥品品項 劑 量 服用次數 藥品品項 劑 量 服用次數 藥品品項 劑 量 服用次數 藥品品項 劑 量 服用次數 藥物副作用：□無 □有，但不影響日常生活 □有，且影響日常生活 副作用表現：□心血管系統：□心跳快速 □姿勢性低血壓 □其他 □腸胃道系統：□噁心嘔吐 □腹瀉 □流口水 □其他 □中樞神經系統：□疲倦思睡 □頭昏頭痛 □急性不自主運動及肌肉緊張異常 □靜坐困難 □類帕金森氏症 □遲發性不自主運動 □嗜睡 □注意力不集中 □失眠 □其他 □內分泌系統：□體增加 □青春痘 □乳溢或月經不規則 □其他 □自主神經系統：□便秘 □口乾 □視覺模糊 □排尿困難 □性功能障礙 □其他 □過敏反應：□顆粒性白血球缺乏 □感光過敏或皮膚起疹子 □皮膚乾癢 □黃膽 □其他 是否須定期檢驗：□否 □是：□血糖