2017年严重身性感染与感染性休克指南.docVIP

众所周知，2002年，多位世界知名专家共同发表了巴塞罗那宣言，倡议开展全球拯救全身性感染运动(surviving sepsis campaign)。2004年，拯救全身性感染运动发布了严重全身性感染与感染性休克的治疗指南，并于2008年进行了第一次修订。近年来，随着临床和基础研究的不断深入，有关严重全身性感染与感染性休克的诊断与治疗也取得了新的进展。有鉴于此，指南委员会于2012年再次对指南进行了更新，并于近期发表。 与2008年指南相比，2012年指南具有更加广泛的代表性：指南委员会由69位全球知名专家组成，共引用636篇参考文献，且得到了29个国际学术组织的共同签署。另一方面，2012年指南也对全身性感染与感染性休克诊治的某些关键措施提出了重要的修改意见。 本文旨在介绍2012年指南进行的重要修订及其理由，以方便读者更好地理解这一指南。 初始复苏治疗与感染相关问题 A. 初始复苏治疗 1.?对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平≥ 4 mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗。6小时复苏治疗目标包括（推荐级别仍维持1C）： a.?维持中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg b.?平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr d.?中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥ 70%或65% 2008年指南： 我们推荐对感染性休克患者根据治疗方案进行复苏治疗。感染性休克定义为组织低灌注（初始液体复苏治疗后持续低血压或血乳酸水平≥ 4 mmol/L）。一旦发现组织低灌注，应立即开始复苏治疗，不应等待收入ICU而延误治疗。在复苏治疗的最初6小时内，感染诱发低灌注的初始复苏目标应当包括以下所有内容，并作为治疗方案的一部分： 中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg 平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg 尿量≥ 0.5 ml/kg/hr 中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥ 70%，或混合静脉血氧饱和度≥ 65% (1C) 说明： 中国的多中心研究涉及8个ICU的314例严重全身性感染患者，28天病死率下降17.7% (存活率75.2% vs. 57.5%, p = 0.001)。大量临床观察发现，与历史对照相比，采用相似的早期定量复苏治疗能够显著降低病死率。 SSC活动的第三阶段即国际行为改进计划的资料也表明，低血压合并乳酸≥ 4 mmol/L的感染患者病死率为46.1%，与Rivers的EGDT研究中报告的46.6%的病死率相似。尽管该计划中部分医院将严重全身性感染患者开始复苏治疗的乳酸阈值降低，但并未经过随机临床试验的验证。 共识小组建议，应当使用CVP及SvO2作为复苏治疗的生理指标。尽管CVP作为反映血管内容量和输液反应性的指标存在一定的局限性，但若CVP较低，通常提示容量负荷试验结果阳性。间断或持续监测氧饱和度均可以接受。在复苏治疗的最初6小时内，如果液体复苏充分后仍存在组织低灌注，且ScvO2? 70%或SvO2? 65%，应当输注多巴酚丁胺（最大剂量20 mg/kg/min）或输注红细胞使得红细胞压积(Hct) ≥ 30%，以保证ScvO2或SvO2达标。对于全身性感染诱发的组织低灌注，尽管强烈推荐在最初6小时复苏治疗时维持CVP 8 mmHg，ScvO2? 70%，但目前临床资料显示，这一目标并未称为标准治疗。国际SSC行为改进计划的早期结果表明，初始复苏期间CVP和ScvO2的依从性很低。 尽管委员会认识到有关复苏目标尚存在争议，但根据CVP和静脉血气制定的早期复苏治疗方案适用于急诊科和ICU。静态心室充盈压力反映液体复苏治疗的效果存在一定的局限性。然而，CVP的测定是目前液体复苏治疗最容易得到的指标。复苏过程中以动态指标（包括流量，容量指标以及微循环改变）反映输液反应性具有其优势。当前的技术手段允许在床旁测定血流量；但是，在早期全身性感染的复苏治疗中使用这些监测技术，对于临床预后的作用尚不清楚，有待进一步研究的证实。 2. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标（推荐级别为2C）。 2008年指南：未提及 说明： 患者最初表现为低血压和乳酸≥ 4 mmol/L，或仅表现为低血压，或仅有乳酸≥ 4 mmol/L的比例分别为16.6%，49.5%和5.4%。全身性感染患者若同时具有低血压和乳酸≥ 4 mmol/L，病死率可高达46.1%。仅有低血压或乳酸≥ 4 mmol/L的严重全身性感染患者病死率也有升高，分别为36.7%和30%。如果无法测定ScvO2，乳酸正常也可以作为严重全身性感染诱发组织低灌注患者的治疗目标。有条件时，可以将ScvO2和乳酸正常作为联合治疗目标。近期两项多中心RCT对于将乳