葵青区议会拨款申请表适用於工作小组及指定组织.docVIP

附件B1 表格甲(工作小組及指定組織) 葵青區議會撥款申請表(適用於工作小組及指定組織)(二零零七年五月修訂本) [註：康樂及文化事務署或政府部門可使用本身的表格申請] 【注意： 申請團體必須於審核工作小組會議六個工作天前，將填妥的表格一式兩份，送交葵青區議會秘書處。請在本表格內填寫所有資料，資料不詳的申請將不予考慮。】 (一) 活動推行模式 (只適用於以下團體舉辦的活動：(a)區議會或委員會轄下工作小組；及(b)葵青民政事務處成立的指定組織註1) 註1:葵青民政事務處成立的指定組織包括葵青區撲滅罪行委員會、各分區委員會、葵青區青少年暑期活動統籌委員會、美化葵青委員會、社區會堂管理諮詢委員會、葵青區防火委員會、葵青區青少年社區服務計劃比賽統治委員會、葵青區清潔香港地區委員會。 (1) 活動推行模式* □ 由 # 葵青民政事務處 或 政府部門(請註明) 負責推行 如屬區議會或委員會轄下工作小組舉辦的活動，該工作小組即成為撥款申請團體，請在本表格第(二)部(第(2)項除外)及第(七)部填寫該工作小組資料。 (b) 如屬葵青民政事務處成立的指定組織註1舉辦的活動，該指定組織即成為撥款申請團體。請在本表格第(二)部(第(2)項除外)及第(七)部填寫該指定組織註1的資料。 (c) 本表格第(二)(2)項、第三(1)項、第(五)部第(2)3及(3)項無須填寫。 □ 由非政府機構負責推行註3 註3： (a) 有關非政府機構即成為撥款申請團體。請在第(二)及(七)部填寫該非政府機構的資料。 (b) 請在第三(1)項填寫合辦活動的工作小組/葵青民政事務處成立的指定組織註1的資料。 (二) 申請團體資料註2及3 (1) 申請團體名稱 (2) 銀行帳戶名稱 (不適用於由葵青民政事務處或其他政府部門協助以下團體推行的活動：(a)工作小組 (3) 登記/註冊地址 (4) 通訊地址 (如與登記/註冊地址不同) (5) 電話及傳真號碼 (電話) (傳真) (6) 團體註冊/成立資料* □ 根據《 條例》註冊的團體 成立日期：__________________ 註冊文件的簽發日期：_______________(請付上有效的註冊文件副本) □ 區議會/委員會轄下工作小組 □ 葵青民政事務處成立的指定組織註1 □ 其他(請註明) (7) 團體最高負責人(包括主席、會長、總幹事或中心主管) (必須與團體於社團事務處或政府有關部門登記/所載記錄的職位相符) (姓名) (職位) (8) 負責人員 團體的獲授權人註4 活動的指定負責人註5 姓名： (中文) #先生/女士 姓名： (中文) #先生/女士 (英文) (英文) 職位： 職位： 聯絡電話號碼： 聯絡電話號碼： 傳真號碼： 傳真號碼： 電郵地址： 電郵地址： 註4: 獲授權人須代表有關團體申請區議會撥款並簽署申請表。 註5: 指定負責人是活動的聯絡人，可核實與區議會撥款發還款項有關的單據和證明文件。獲授權人和指定負責人可以是同一人。 (9) 服務宗旨 (10) 服務對象 (11) 會員資料 本區 人 非本區 人 每名會員年費 元 (12) 經常費用來源* □ 不適用 □ 社會福利署 □ 公益金 □ 物業/服務所得收益 □ 會員費 □ 其他 (請註明)： (13) 申請葵青區議會撥款錄* 首次申請區議會撥款 曾申請區議會撥款 但不獲批准。 並獲得批准。在過去五年內近三次申請(如有的話)資料如下： 活動名稱活動日期獲批款額(元)活動編號 1. 2. 3.  (三) 合辦/協辦團體的資料 (1) 與非政府組織合辦活動的工作小組/葵青民政事務處成立的指定組織註1的資料註2及3 名稱： 聯絡人姓名： ： 電話號碼： ： 地址： 電郵地址： (2) 協辦團體資料(如適用) 團體名稱： 聯絡人姓名： ： 電話號碼： ： 地址： 電郵地址： (3) 簡述合作或支援的性質和形式/需要協辦團體的原因 (四) 建議活動的資料 (1) 活動名稱 (2) 活動性質* □地區節 □文化藝術 □文娛康樂 □節日慶典 □綠化 □衞生 □防火 □滅罪 □樓宇管理 □社會服務 □地方行政 □其他 (請註明)： (3) 目的 (4) 內容/推行方法 (5) 宣傳及推廣方法 (6) 對象* □區內所有居民 □