实训项目一社区健康档案的建档与管理.ppt

健康体检表 （下接续表） （接上表） 主要 用药 情况 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性 1规律　2间断　3不服药 1 2 3 4 5 6 非免 疫规划预防接种史 名称 接种日期 接种机构 1 2 3 健康体检表 （接上表） 健康 评价 1体检无异常 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □ 2有异常 异常1 . 　　　　　　　　　　　　　　 异常2 . 　　　　　　　　　　　　　　 异常3 . 　　　　　　　　　　　　　　 异常4 . 　　　　　　　　　　　　　　 健 康 指 导 1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理 3建议复查 4建议转诊 □/□/□/□ 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 . 7其他 . 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案以及老 年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精 神疾病患者等的年度健康检查。 健康体检表 2．一般状况 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳 性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。 健康体检表 3．生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学 品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化 学品、毒物、射线名或填不详。 健康体检表 4．脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。 5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其 他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下 触诊大小等。 健康体检表 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。 妇科： 外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。 阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。 宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。 宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无 压痛等。 健康体检表 附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。 6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。 空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”