安徽省宿州市第一人民医院医疗缺陷处罚标准及考评执行表(项).doc

安徽省宿州市第一人民医院 重度医疗（病历书写）缺陷处罚标准及考评执行表（一） 被检时间： 年 月 日 缺陷内容 病历 等级 扣分 标准 被检科室 病人姓名 住院号 经治 医生 实际扣分 重要 说明 1、主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗抢救； 乙级 5 2、病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录； 乙级 5 3、死亡病例无死亡抢救、死亡讨论等记录； 乙级 3 4、缺病历首页、住院病例、出院记录、病程记录之一项 乙级 5 5、手术患者无术前谈话签字记录、术前讨论记录、麻醉记录、术后病程记录、术后医嘱之一项 乙级 10 6、去器官手术、首次开展的重大手术，无患者家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。 乙级 5 7、在病历中模仿他人或代替他人签名。 乙级 3 8、缺整页病历造成病例不完整 乙级 3 9、缺有创检查治疗同意书 乙级 5 10、缺手术同意书、麻醉同意书或患者签名 乙级 5 11、血型书写错误 乙级 5 12、缺出院记录、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印 乙级 5 13、缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告单 乙级 5 14、传染病漏报 乙级 5 说明： 1、本部分所列缺陷均指未造成后果的记录。 2、如因记录不全面，造成纠纷的予以双倍扣分。 3、导致院方赔偿的由医院质量管理委员会讨论后决定处理方案。 安徽省宿州市第一人民医院 中度医疗（病历书写）缺陷处罚标准及考评执行表（二） 被检时间： 年 月 日 缺陷内容 等级 扣分标准 被检科室 病人姓名 住院号 经治 医生 实际扣分 重要 说明 1、既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项 3 2、住院三天内或手术前无上级医师查房意见 3 3、新入院患者及手术后三天无连续病程记录 3 4、首次病程记录无诊断依据和诊疗计划 3 5、缺少专科情况记录 4 6、转科患者无转科及接收记录 3 7、会诊单和各种检查单有缺失 4 8、缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项 3 9、病危患者未及时下病危或过早停病危医嘱 3 10病程记录中重要的病情变化、治疗措施未记录 4 11、病程中未记录更改重要医嘱的理由 3 12、缺少侵袭性操作的记录 3 13、疑难病例中缺少主任医师或副主任医师以上人员查房记录 3 14、自动出院患者、放弃抢救患者缺少近亲属意见及签名 4 说明 未记录药物过敏史，或漏开药敏试验，而导致误用过敏药但尚未造成严重后果的。扣5分 申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检漏检者，尚未造成不良后果者。扣5分 上述也均作为中度缺陷予以扣分。 安徽省宿州市第一人民医院 轻度医疗（病历书写）缺陷处罚标准及考评执行表（三） 被检时间： 年 月 日 缺陷内容及等级 扣分标准 被检科室 病人姓名 住院号 经治 医生 实际扣分 重要 说明 1、首页或眉栏及相关项目填写不全 2 2、整份病历无上级医师签名 2 3、有医嘱缺少辅助检查报告单 2 4、已输血病历中缺少相关检查结果 2 5、缺少医嘱时间及医嘱签名 2 6、连续三天以上无病程记录 2 7、医学术语不当或有明显文字错误 2 8、病历中有多处涂改的 3 说明： 1、本部分所列缺陷均指未造成后果的记录。 2、如因记录不全面造成纠纷的视情节轻重及影响大小予以相应的处罚。 3、导致院方赔偿的由医院安全管理委员会讨论后决定处理方案。 安徽省宿州市第一人民医院 医疗（诊断方面）缺陷处罚标准及考评执行表（四） 被检时间： 年 月 日 项目 缺陷内容及等级 扣分标准 被检科室 病人姓名 住院号 经治 医生 实际扣分 重要 说明 重度缺陷 1、主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗 未造成严 重后果 30 2、疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗 未造成严 重后果 30 3、因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者 未造成严 重后果 50 4、因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；延误治疗时间影响治疗效果。 未造成严 重后果 10