第一章 2014年无痕山林高阶教师培训课程.docVIP

2014年 無痕山林高階教師培訓課程 LEAVE NO TRACE Master Educator Course 【報名表】 學員資料 中文姓名 英文姓名 (與護照相同/證書用) 身分證號碼 出生年月日 年 月 日 國籍 飲食限制 □葷食 □蛋奶素　□全素 □對奶製品或＿過敏 □其他限制：＿ 性别 □男 □女 聯絡電話 行動電話 通訊地址 電子信箱 請問您是否已保意外險？ □ 有 □ 沒有　　哪一家保險公司：＿＿＿＿ 您是否曾經上過無痕山林相關課程 □ LNT Awareness Course □ LNT Trainer Course 請列舉出您曾經從事過的戶外活動項目，如：攀岩、登山、溯溪、冰攀、獨木舟、越野挑戰、峽谷探險……等 緊急聯絡人資料 中文姓名 與學員之關係 聯絡電話 行動電話：　　　　　　　　　電話： 請介紹你的戶外活動經歷： 請用一段文字描述你與自然的接觸，和對自然的感情的經歷： 請簡要說明你認為目前中國出現了哪些戶外活動或旅遊活動對自然的衝擊問題、哪些方面，及如何應對。 本次課程若時間允許，可提供其他戶外指導員應具備知能的相關主題討論，請您選擇有興趣的課程：（可複選最多３項） □野外急救　□戶外風險管理　□戶外領導　□高山症預防與處理 □迷途處理□失溫、脫水、中暑、休克預防與處理　□地圖與指北針　□糧食規劃　□裝備輕量化□其他：＿＿＿＿ 【身體健康狀況調查】 姓名： 聯絡電話： 血型： 性別： 年齡： 歲 身高： 公分 體重： 公斤 一般症狀 (?心臟疾病或心臟病 (?血壓過高或有高血壓 (?心絞痛、心悸音或心臟雜音 (?糖尿病 (?有心臟疾病、高血壓、中風的家族病史 (?中風 　　　　　(?癲癇 (?氣喘 　　　　　(?腸胃不適 (?泌尿系統問題 (?偏頭痛 您目前有以上的病史或病症嗎? □ 有 □ 沒有若您有勾選以上任一項目，請您說明：_____ 肌肉、骨骼受傷或斷裂 請問您目前或三年內曾經有過以下部位受傷(含扭傷)或手術? (?膝蓋、腳踝、臗部 (?肩部、頸部、背部、手臂 (?其它 請描述受傷或手術之狀況、發生原因、發生時間及影響程度：______ 過敏性 (?對蟲咬或蜜蜂過敏? (?其他過敏問題?______ 藥物治療 (?藥物反應 (?藥物過敏請問您會攜帶何種處方或非處方用藥?(請說明：藥名、作用、副作用) ______ 請您瞭解有個人需要用藥時，需自行準備。尤其夏季蚊蟲多，可攜帶減緩蚊蟲叮咬的藥物。 請問您曾經發生過以下狀況嗎? (?凍傷或其他併發症 請說明部位、發生時間與環境：______ (?急性高山症、高山腦水腫、高山肺水腫 請說明發生時間、環境：______ (?中暑或與熱相關之疾病 體能狀況 請問您的運動狀況? 項目 頻率 持續時間/距離 請問您抽菸嗎? 一天多少量?______ □ 有 □ 沒有 游泳能力 □ 不會游泳 □?會游泳但不會換氣 □?會游泳 填寫人簽名：___________ 填寫日期： 年 月 日 2 - - Leave No Trace Center for Outdoor Ethics -希望青少年多元適性發展協會hope.teen2011@