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广 东 省 惠 州 市 疾 病 预 防 控 制 中 心
职 业 健 康 检 查 表
姓名 性别：男（ ） 女（ ）
婚姻：已婚（ ） 未婚（ ）
身份证号码
单 位
单位电话
工 号
填表日期
类别： 上岗前 （ ）
在岗期间（ ）
离岗时 （ ）
个人签名： 用人单位签章：
年 月 日 年 月 日
一、职业史（此页由受检者本人填写） 受检人总工龄： 月
毒害种类和名称： 接害工龄： 月
起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 二、既往病史：1、无异常 2、肝炎 3、肺结核 4、皮肤过敏 5、心脏疾病 6、高血压 7、其它疾病：
三、急慢性职业病史
病名： 诊断日期： 诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：1、无异常 2、有异常（ ）
五、其它：
六、症状（由受检者本人填写）
项目 年 月 日 项目 年 月 日 1、头痛 35、气短 2、头（晕）昏 36、胸闷 3、眩晕 37、胸痛 4、失眠 38、咳嗽 5、嗜睡 39、咳痰 6、多梦 40、咯血 7、记忆力减退 41、哮喘 8、易激动 42、心悸 9、疲乏无力 43、心前区不适 10、低热 44、食欲减退 11、盗汗 45、消瘦 12、多汗 46、恶心 13、全身酸痛 47、呕吐 14、性欲减退 48、腹胀 15、视物模糊 49、腹痛 16、视力下降 50、肝区痛 17、眠痛 51、腹泻 18、羞明 52、便秘 19、流泪 53、尿频 20、嗅觉减速 54、尿急 21、鼻干 55、尿血 22、鼻堵 56、皮下出血 23、流鼻血 57、皮肤搔痒 24、流涕 58、皮疹 25、耳鸣 59、浮肿 26、耳聋 60、脱发 27、口渴 61、关节痛 28、流涎 62、四肢麻木 29、牙痛 63、动作不灵活 30、牙齿松动 64、月经异常 31、刷牙出血 32、口腔异味 33、口腔溃疡 34、咽痛
七、体征（一）
项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 一
般
情
况 一般情况 脉 率 次/分 次/分 次/分 次/分 血 压 / mmHg / mmHg / mmHg / mmHg 视力 裸视力 L R L R L R L R 矫正 L R L R L R L R 辨色力 眼 外眼 晶体 眼底 耳 听力 左 右 鼻 口 腔 咽 喉 鼻 咽 部 检查医师（签章） 心 脏 肺 腹 部 肝 胆 脾 检查医师（签章）
八、体征二：
项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
外科 甲状腺 浅表淋巴结 皮肤 检查医师（
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