卵巢子宫内膜异位囊肿临床路径指南.docVIP

卵巢子宫内膜异位囊肿临床路径 （2016年版） 一、标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿，需要行经腹或腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、卵巢囊肿剥除+全子宫／次全子宫切除术、全子宫+双附件切除术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 症状：继发性痛经并进行性加重； 体征：附件区扪及囊肿，并与子宫粘连； 辅助检查：超声检查，肿瘤标记物：CA125。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断符合卵巢巧克力囊肿／卵巢子宫内膜异位症； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 ≤10天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、血型； （2）尿常规； （3）大便常规 （4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）； （5）凝血功能； （6）感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)； （7）心电图； （8）胸部X光片； （9）超声检查（子宫＋双附件）； （10）宫颈脱落细胞检查（TCT）及HPV检测； （11）腹部B超（双肾＋输尿管） （12）阴道清洁度检查； （13）肿瘤标记物：CA125 （14）血型鉴定 2.根据患者病情进行的检查项目 性激素六项、腹部B超（肝、胆、胰、脾、腹腔肠管粘连）、盆腔MRI，结肠镜、经直肠超声。 （六）治疗方案的选择。 经腹或腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、卵巢囊肿剥除+全子宫／次全子宫切除术、全子宫+双附件切除术。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 （八）手术日。 1.麻醉方式：麻醉医生制定 2.术中用药：酌情使用垂体后叶素 3.术中输血：视术中情况定。 4.病理：有标本的术中、术后病理检查。 （九）术后恢复。 1.必须复查的项目：血常规、尿常规、电解质。 2.术后用药：根据情况补液、补充电解质、护胃等治疗。 3.抗生素使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 （十）出院标准。 1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.伤口愈合好。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 因辅助检验异常需要复查，导致术前及术后住院时间延长； 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗； 因手术并发症需要进一步治疗； 术后病理提示为恶性，需要转入相应的路径进行治疗。 二、临床路径执行表单 适用对象：第一诊断为卵巢巧克力囊肿／卵巢子宫内膜异位症；行经腹或腹腔镜卵巢囊肿剥除术、卵巢囊肿剥除+全子宫／次全子宫切除术、全子宫+双侧附件切除术 患者姓名 性别年龄门诊号住院号 住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日天 时间 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医生查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、术前讨论、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、留置尿管同意书、冰冻病理同意书、委托书。 重 点 医 嘱 长期医嘱： 妇科常规护理 二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药 临时医嘱： 血、尿、便常规 肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物 宫颈TCT及HPV 妇科超声、腹部超声 胸片、心电图 必要时行盆腔CT或MRI，肠道及泌尿系造影，全结肠镜 必要时心、肺功能测定 长期医嘱： 妇科护理常规 二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药 临时医嘱： 相关科室会诊 长期医嘱： 妇科护理常规 二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药 临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻下经腹或腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、卵巢囊肿剥除+全子宫／次全子宫切除术、全子宫+双附件切除术 手术野皮肤准备 备血 术前禁食水 阴道准备 肠道准备 抗菌药物 其他特殊医嘱 护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 生命体征监测 必要时血糖监测 术前宣教 术前准备 通知患者晚24时后禁食水 变异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天（手术日） 术前