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合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表
姓 名 性别 是否异地 安置退休人员 是 否 家庭地址 联系电话 公民身份证号码 社会保障卡号 申请特殊病种名称：
选择特殊病种定点医院：
申请人签名：
年 月 日 医疗保险专家咨询委员会诊断结论：
专家签名：
（专家咨询委员会 章）
年 月 日 1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：
1、冠心病 8、肾移植手术后 15、癫痫 22、前列腺癌（内分泌治疗）
2、精神病 9、类风湿性关节炎 16、膀胱肿瘤（灌注治疗）23、再生障碍性贫血
3、高血压三期 10、系统性红斑狼疮 17、甲状腺功能亢进 24、冠脉支架植入术后（仅限职工）
4、肝硬化 11、帕金森综合症 18、丙型肝炎 25、心脏移植术后
5、糖尿病 12、乳腺癌（内分泌治疗）19、慢性肾功能不全 26、慢性乙型肝炎
6、肾透析 13、肝豆状核变性 20、肝移植术后 27、血友病（仅限居民）
7、恶性肿瘤 14、慢性心力衰竭 21、造血干细胞移植术后 28、小儿脑瘫（仅限居民）
2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。
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