十堰市疾病预防控制中心公共场所监测检验申请受理书概论.docVIP

十堰市疾病预防控制中心公共场所监测检验申请/受理书 单位名称 法人代表 单位地址 区 街办 路（大道、巷） 号 小区 号楼 单元 楼 号 联系人 联系电话 座机： 手机： 经营项目 经营规模 m2（间、个） 公共用品（若有请划√） 1、茶具（ ）；2、毛巾（ ）；3、卧具（ ）；4、脸（脚）盆（ ）；5、拖鞋（ ）；6、浴盆（ ）；7、坐便器（ ）；8、胡刷（ ）；9、美容工具（ ）；10、美发工具（ ）；11、胡刷（ ）：12、修脚工具（ ）；13、其他： 申请人 申请时间 年 月 日 以上内容由经营单位填写 市卫生监督局审核意见 （审核章） 现场审核人： 审核人： 审核时间： 年 月 日 应监测项目及数量 1、室内环境质量： 点次； 2、新风量： 点次； 3、茶具： 份； 4、毛巾卧具： 份； 5、脸（脚）盆、浴盆、坐垫： 份； 6、拖鞋： 份； 7、氨： 点次； 8、美容工具、理发工具、胡刷： 份； 9、修脚工具： 份； 10、游泳池水： 点次； 11、 ；12、 市疾控中心受理人： 受理时间： 年 月 日 （骑缝章） 十堰市疾病预防控制中心公共场所监测检验申请受理回执 单位名称： 你单位《监测检验申请》我们已经受理，我们将在三个工作日内对你单位开展现场监测检验，受理后十个工作日内发放检验报告（凭此回执领取《检测报告》，请妥善保管）。 受理人： 受理日期： 年 月 日 服务监督电话：8653676 物价投诉电话：12358 服务咨询电话：8485307 十堰市疾病预防控制中心公共场所监测检验申请/受理书 单位名称 法人代表 单位地址 区 街办 路（大道、巷） 号 小区 号楼 单元 楼 号 联系人 联系电话 座机： 手机： 经营项目 经营规模 m2（间、个） 提供的公共用品（若有请划√） 1、茶具（ ）；2、毛巾（ ）；3、卧具（ ）；4、脸（脚）盆（ ）；5、拖鞋（ ）；6、浴盆（ ）；7、坐便器（ ）；8、胡刷（ ）；9、美容工具（ ）；10、美发工具（ ）；11、胡刷（ ）：12、修脚工具（ ）；13、其他： 申请人 申请时间 以上内容由经营单位填写 市卫生监督局审核意见： （审核章） 现场审核人： 审核人： 审核时间： 年 月 日 应监测项目及数量 1、室内环境质量： 点次； 2、新风量： 点次； 3、茶具： 份； 4、毛巾卧具： 份； 5、脸（脚）盆、浴盆、坐垫： 份； 6、拖鞋： 份； 7、氨： 点次； 8、美容工具、理发工具、胡刷： 份； 9、修脚工具： 份； 10、游泳池水： 点次； 11、： ；12： 市疾控中心受理人： 受理时间： 年 月 日 市疾控中心现场复核，经营单位申报的单位基本情况、经营项目、经营规模、为顾客提供的用品用具等情况（完全 不）属实。不属实的情况有： 申请人： 复核人： 复核时间： 年 月 日 服务监督电话：8653676 物价投诉电话：12358 服务咨询电话：8485307 NO：000000 第一联上联：市疾控中心留存