周跃：正确认识经皮椎间孔镜技术.PDFVIP

周跃：正确认识经皮椎间孔镜技术 第三军医大学新桥医院 周跃 随着经皮内镜椎间盘切除术 （percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD ）技 术的不断改进和在国内的广泛发展，出现了不少的临床问题和疑问。为此，笔者从以下五个 方面给予解答和评述。 1.PELD 手术是一种新的技术吗? 近5 年来，随着PELD 技术在国内迅猛开展，部分医生将这项技术误认为是一项新近发 展起来的新技术。实际上PELD 技术既是一项开展最早的脊柱微创外科内镜技术，也是一项 正在焕发出青春的新技术。 随着脊柱内窥镜技术和手术器械的不断改进和发展，以及先进手术设备如激光、射频、 手术导航和手术机器人系统的临床应用，使经皮椎间孔镜技术发生了革命性改变，己成为当 今最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。 2.如何正确选择YESS 技术与TESSYS 技术? 目前，临床上最常采用的术式分别为：Yeung 等介绍的经Kambin 安全三角区进入椎间 盘内行间接椎间盘减压的YESS 技术和Hoogland 等设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经 根松解和减压的TESSYS 技术。虽然这两种技术都是在局麻下经后外侧入路行腰椎间盘切除， 但无论在手术理念、穿刺方向和手术工作套管的放置部位上都有所不同，都有各自的最佳适 应证。 YESS 技术最适合椎间盘源性腰痛的髓核减压和撕裂纤维环成形术，而TESSYS 技术却最 适合巨大的椎间盘脱出和游离的椎间盘组织的直接摘除，两种技术之间存在相辅相承的关系。 3.如何看待经椎间孔入路与经椎板间隙入路手术之间的关系? 经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术 （percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID）作为经皮内镜椎间盘切除术中的重要组成，主要用于高髂嵴和L5 横突肥 大，经椎间孔穿刺入路特别困难的L5～S1 椎间盘突出和脱出患者。笔者认为PEID 技术不能 作为常规的手术方式用于各种类型、多个节段的腰椎间盘突出症患者，更不能用它替代经典 的PELD 手术。 这是因为经典的PELD 手术可在局麻下经腰椎侧后方入路进入椎间盘内或神经根与硬膜 囊前间隙，不但可以直接摘除脱出或游离的椎间盘组织，而且也不需要牵拉神经根和硬膜囊， 对椎管内环境干扰非常小，不会导致传统后路经椎板间隙入路所致的椎管内粘连。 相反，PEID 手术虽然手术切口较显微椎间盘切除术（microendoscopic discectomy,MED ） 手术要小，但仍然需要切开黄韧、用工作导管牵开神经根和硬膜囊，不可避免地易造成不同 程度的椎管内粘连，甚至易造成神经根的牵拉损伤。因此，我认为对于腰椎间盘突出的微创 外科手术治疗，除个别特殊病例外，应尽力选择PELD 手术治疗。 4.如何正确对待PELD 手术与MED 手术的临床价值? MED 手术吸取了传统后路椎板间隙开窗技术与内窥镜下微创技术之优点，通过一系列扩 张通道来完成手术入路的建立，并通过1.6cm 微创工作通道来完成过去只有通过开放手术 才能完成的椎板开窗、小关节切除、神经根管减压及椎间盘切除等手术。由于先进的摄、录 像系统将操作视野放大了64 倍，与直视下的手术相比，在术中能更加准确地辨认和保护好 手术视野区的硬脊膜囊、神经根和椎管内血管丛, 同时清晰的手术视野又确保更加安全精准 地完成各种手术的操作，有效避免传统手术视野小、操作粗暴和骨关节结构破坏较大的缺点， 最大限度地保留脊柱后韧带复合结构的完整性，从而有效降低术后瘢痕粘连和腰椎不稳定的 发生率。 MED 技术是在传统经典的后路开窗手术基础上发展而来，学习曲线较短，手术操作容易 掌握，手术适应证广，无放射性损伤。而PELD 手术学习曲线相比较长，手术操作难度较高， 医生的X 射线损伤较大，但手术的创伤小、椎管内干扰少、患者恢复快，是目前治疗腰椎间 盘突出症最微创的外科手术，同时在复发性腰椎间盘突出症和下腰椎手术后失败综合征的微 创手术翻修中，具有传统翻修手术无法比拟的独特手术效果。 目前的PELD 技术或PEID 技术还难以达到MED 手术的充分减压效果。因此，MED 技术不 但不会被淘汰，而且还有进一步发展的空间。 5.如何规避PELD 手术风险与并发症的发生? PELD 手术最常见风险是术后椎间隙的感染、神经根的损伤，硬膜囊的撕裂、椎管内的 出血，瘢痕粘连。虽然，临床上PELD 外科手术的并发症发生率较低，但手术风险依然存在， 一旦发生将是灾难性的，手术者必须